临床实习教学是医学教育中的重要环节，在传统临床教学过程中，教师主要根据教科书和经验对患者的治疗做出重要判断，可能会忽略对诊疗患者有重要影响的新的临床研究结果，不能积极合理地引入新的知识和技术指导医疗和教学活动，更不能开展创新性的临床思维和实践。循证医学(evi-dencebasedmedicine，EBM)要求临床医生既要遵循医疗工作中的各项法律法规，结合自己的专业知识及他人的医疗方法和研究成果;又要遵循“病人至上”的原则，探寻科学的证据，然后再做出诊断及治疗上的决策。在骨科教学中引入循证医学的理念，能为现代医学人才培养注入新的活力。我科将循证医学应用到骨科临床实习带教中，既为进一步提高医学生综合素质，培养具有较扎实的专业技能和具有科学临床思维能力的高素质人才提供一种新的教学方法，也为今后进一步深入教学打下了良好的基础。
1 研究对象和研究方法
1．1 研究对象第二军医大学附属长征医院2008级、2009级实习的本科生随机分为循证医学授课组和传统教学授课组，分别为78人和82人，其中男性138名，女性22名，年龄为21－24岁。两组学生性别及理论课平均成绩无显着差异。两组学生的骨科实习授课教师一样，且带教的4名教师在整个授课期间的内容无变动。
1．2 循证医学授课组分为8个小组，每组9－10人，首先由带教老师根据实习大纲要求，串讲骨科单病种的主要症状，病史采集需要注意的问题，查体需要注意的阳性体征，影像学表现及手术方式。让学生们制定讨论纲要，拟定待解决的问题，引导学生去图书馆或互联网上查阅参考书或文献，查询需解决问题的方案及依据。然后由学生和带教老师讨论并制定诊疗方案。最后，由带教老师对循证的结果进行小结，教师在整个过程中主要起引导作用。
1．3 传统医学教学组分为8个小组，每组10－11人，入科后随老师从事日常诊疗活动，以带教老师为核心，由教师带领学生采集病史、查体、阅读影像学检查及提出下一步诊疗方案。最后由学生单独进行采集病史、查体及制定诊疗方案。教师在整个过程中起主导作用。
1．4 评价方法整体评价分为五部分组成，包括学生课前准备时间、课间主动发言次数，学习兴趣、授课满意率及考试成绩。其中学习兴趣采取视觉模拟10分制，完全没有兴趣为0分，非常有兴趣为10分。授课满意采用“是”和“否“的问卷调查模式。
1．5 统计方法采用SPSS16．0软件包进行统计学处理，对两种带教法中的学生课前准备时间、平均每节课学生主动发言次数、学习兴趣评分及考试成绩进行t检验统计分析。对授课满意率进行卡方检验。所有统计结果P＜0．05为差异有显着性。
2 结果
2．1 基本情况教师组4人，均为男性，年龄30－35岁，均为博士学位;技术职称:均为主治医师。学生情况:循证医学授课组共有学员78名，其中男性68名，女性10名;传统医学教学组共有学员82名，其中男性70名，女性12名。两组学生的性别及理论课平均成绩无显着差异。
2．2 两组学员的课前平均准备时间分别为(125±22．5)min和(56±13．2)min，循证医学授课组学员的平均课前准备时间要远远多于传统医学教学组(P=0．000)。两组学员平均每节课发言次数为(28±1．8)次和(13±1．4)次，循证医学授课组学员的发言次数要显着高于传统医学教学组(P=0．000)。
对评分为0－10分的学习兴趣问卷调查的结果显示，两组学员的学习兴趣分别为(8．4±0．9)分和(8．0±0．9)分，有显着性差异(P=0．002)。对授课满意的调查显示，循证医学授课组有96．2%的学员对教学方法感到满意，传统医学教学组有86．6%的学员队教学方法感到满意，两组具有显着的统计学意义(P=0．032)。虽然循证医学授课组学员的出科的考试成绩(86．2±5．6)分略高于传统医学教学组(81．5±5．0)分，但无明显的统计学差异(表1)。
3 讨论
和循证医学教学相比，传统临床教学是以传授医学知识为主，学生主动学习和终身学习的意识不够。容易导致学生学习的主观能动性下降，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中掌握的知识比较片面。而循证医学强调慎重准确地运用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定出患者的治疗方案。其核心思想是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，在个人临床经验的基础上，从医学科学发展中获得最新、论证强度最高的证据，从而不断提高临床医疗水平。因此，在循证医学实践过程中，不是告诉学生什么是正确的答案，而是培养学生怎样自己去寻求正确答案。在教学过程中发现，采取循证医学授课的学生们，其课前准备时间有较大的延长，这就使其能更牢固的掌握基础知识，还能主动的查阅新的资料和研究成果并运用于临床实践。同时，在自学和自我知识更新的过程中极大提高了学习兴趣。
将循证医学引入骨科临床教学后还发现，它能使学生对疾病的认识更具系统全面，并可促进学生从理论学习过渡到实践。学生在循证医学实践中所需的计算机和网络技术、文献检索技巧、临床科研设计、统计学方法及外语阅读能力，都能得到较大的结合，使其相互促进，相互提高。因为学生在循证医学实践过程中，要回答临床问题，就要进行文献检索，高效率地寻求解决问题的科学依据;要严格评价证据的外部和内部真实性，就要熟悉各种研究设计、报告规范和常用统计方法;要阅读大量的国内外医学文献，就需要较好的专业英语基础并不断补充专业医学知识。在学习的过程中强化了学生的主体意识，激发了学生主动学习的精神，也为日后学生的医学科学研究和撰写医学科研论文奠定了良好基础。
受于教学环境和条件的局限，目前国内的循证医学教学尚处于发展阶段。我们发现，由于各授课教员对循证医学理解的程度不同，采取的教学方式也不尽相同。但由于我们在此教学中涉及的教员数量较少，故差异不明显。我们认为对授课教员的循证医学培训和规范化施教也是势在必行，同时学校在课程的设置上要统一协调，如医学检索、医学实验设计等课程要在临床实习之前进行较好。
总之，随着时代的发展，医学模式的转变对医学教育也提出了新要求。骨科循证医学教学是随着临床循证医学和骨科学的进步而发展的。它要求我们在强化基本知识和基本技能的基础上，注重培养医学生的自学能力、创新能力和临床解决问题的实践能力。将循证医学引入骨科临床实习教学中，将有助于进一步促进骨科临床教学的发展及培养高素质的医学人才。
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