股骨头缺血坏死是一种常见病、多发病 , 发病人群以40~70 岁中老年人为主［1］, 是由多种原因造成的股骨头供血障碍而引起的骨髓细胞以及软骨下骨变性坏死 , 进而造成股骨头塌陷 , 最终发展为髋关节退行性破坏性改变 , 具有较高的致残率 , 严重影响患者的生活质量 ；由于股骨头缺血坏死早期尚未出现形态变化 , 而中晚期则呈现不可逆的病理改变［2］, 因此 , 早期发现 , 早期诊断对纠正股骨头缺血坏死 ,降低致残率 , 以及提高患者生活质量具有重要意义 ；目前诊断股骨头缺血坏死主要依据 X 线、CT 等影像学检查 , 本次研究就 CT 检查在成人早期股骨头缺血坏死诊断中的运用价值进行探讨 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 选取本院 2011 年 1 月 ~2014 年 6 月收治的早期股骨头缺血坏死患者 82 例 , 共 102 髋 , 均经病理诊断证实 ；其中 , 男 52 例 , 女 30 例 , 年龄 42~76 岁 , 平均年龄(62.6±12.4) 岁 , 病程 1~12 个月 , 平均病程 (6.7±1.2) 个月 ；长期酗酒 30 例 , 长期应用激素 21 例 , 髋部外伤史 12 例 ；临床表现以患髋轻度疼痛 , 活动受限为主。
1. 2方法 所有患髋均接受 CT 检查 , CT 检查采用日立 4排机 CT 机 , 扫描范围为双侧髋臼上沿至股骨颈基底处 , 层厚为 3~5 mm, 层距为 3 mm, 窗位为 280~310 Hu, 扫描切面为横断面 , 矩阵为 520×520。
1. 3股骨头缺血坏死分期标准［3］根据 Froberg 和 Branstein于 1996 年提出早期股骨头缺血坏死 CT 分期标准 ：0 期 ：临床前期 , 患者无临床症状 , CT 检查髋关节无异常改变；Ⅰ期：临床早期 , 约有 50% 的患者出现髋关节内旋和外展受限 , 以及患髋疼痛等临床症状 , CT 表现为骨小梁星芒结构增粗 , 伴有扭曲变形、斑片状高密度硬化区和及骨质疏松 ；Ⅱ期 ：患者有明显的临床症状 , CT 表现为骨小梁星芒结构消失 , 斑片状骨硬化及囊状透亮区 , 关节面下出现“新月形征”；Ⅲ期 ：患者临床症状加重 , CT 表现为髋关节出现轻度骨碎裂 , 股骨头顶塌陷 , 深度 <2 mm ；Ⅳ期 ：CT 表现为髋关节出现明显骨碎裂 , 股骨头顶塌陷 , 深度 >2 mm, 股骨头完整性丧失 ；Ⅴ期 ：患髋疼痛明显 , 髋关节活动明显受限 , CT 示髋臼缘增生伴股骨头肥大畸形, 股骨头顶塌陷明显, 关节间隙变窄。其中,Ⅲ期为诊断和治疗早期股骨头缺血坏死的关键期 , Ⅲ期以后 ,患髋可出现不可逆性病理改变 , 因此 , CT 影像学检查将股骨头未出现骨碎裂和塌陷的 0、Ⅰ、Ⅱ期定义为早期股骨头缺血坏死。
2结果
2. 1本次研究 82 例 102 髋早期股骨头缺血坏死患者 , 0 期7例8髋, 占7.84%(8/102),Ⅰ期39例42髋, 占41.18% (42/102),Ⅱ期 36 例 52 髋 , 占 50.98%(52/102), CT 检出 74 例 93 髋 , 确诊率为 91.18%(93/102)。
2. 28 个髋关节 CT 扫描未见异常改变 , 39 个髋关节 CT 扫描股骨头外形正常 , 但股骨头出现条索状或斑片状的高密度硬化影 , 其内伴有低密度透亮影走形 ；36 个髋关节自股骨头中央至骨性关节面出现簇状、条带状或斑片状高密度边缘较模糊硬化影；28个髋关节股骨头骨小梁紊乱、稀疏, 甚至断裂,骨质疏松 , 呈“星芒征”变形 ；12 个髋关节股骨头外形光滑完整 , 但皮质下出现囊性变 , 周围伴有反应性硬化缘 ；46 个患髋股骨头出现弧形线状透亮影 , 即“新月形征”。
3讨论
人体正常股骨头血液主要由旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉和股骨滋养动脉供应 , 股骨头发生缺血性坏死主要是股骨头局部缺血所致的骨质病理性改变［4］, 缺血原因主要分为外伤性和非外伤性。非外伤性缺血原因主要包括酗酒、长期大量使用激素、潜水减压病、类脂质增生及动脉疾患等；无论哪种原因所致股骨头缺血坏死 , 均可造成股骨头骨活性成分缺失 , 造成脂肪细胞、骨髓造血细胞以及骨细胞发生死亡 , 导致骨塌陷并发生骨性关节炎 , 进而导致髋关节功能障碍而致患者残疾 , 严重影响患者的生活质量 ；大量研究证明 ,股骨头缺血坏死早期尚未出现形态变化 , 中晚期则呈现不可逆的病理改变 , 因此 , 早期发现、早期治疗对提高股骨头缺血坏死治疗效果 , 降低致残率及提高患者生活质量具有重要意义。
目前 , 诊断股骨头缺血坏死的影像学方法主要有 X 线平片、CT 扫描及 MRI 等。对成人早期股骨头缺血坏死诊断较为困难 , 主要是因为骨髓细胞在缺血 6~12 h 时开始坏死 ,12~48 h 后骨细胞和其他细胞发生坏死 , 在此期影像学检查无异常改变［5］。由于 X 线平片和 CT 检查均是利用密度差异对患者病变区域加以显示的检查方法 , X 线片属于影像学常规检查方法 , 在骨头缺血坏死早期 , 只有在骨坏死区较大 ,周围组织对坏死组织进行修复及周围矿物质含量有较大变化时 , 方能在 X 线平片上显示异常 , 加之 , 当坏死结构出现重叠时 , 而 X 线平片密度分辨率低 , 因此 , X 线平片对早期骨头缺血坏死诊断效果不理想 , 而 CT 由于具有更高的密度分辨率 , 横断面扫描图像清晰且无重叠 , 尤其是 1~2 mm 薄层扫描后进行多平面重建图像 , 可以直观的显示骨结构的改变 ,对骨纹理紊乱、骨小梁增粗、股骨头皮质下骨折及轻微的股骨头皮质骨折等股骨头早期形态改变能够清晰显示 , 对股骨头的囊变及囊变周围硬化环的发现较早 , 弥补了 X 线只能看轮廓的不足。本次研究 , CT 扫描诊断成人早期股骨头缺血坏死确诊率可达 91.18%。
正常股骨头轴位 CT 扫描可清晰显示股骨头光整 , 骨皮质连续松质骨密度均匀 , 骨小梁交叉排列呈拱形状 , 初级压力骨小梁与初级张力骨小梁形成网状结构 , 且在股骨颈内形成 Ward 三角［6］。在股骨头缺血坏死早期 , CT 扫描显示缺血区骨小梁排列紊乱、稀疏、骨小梁断裂 , 初级压力骨小梁与初级张力骨小梁内侧部分相互结合形成明显的骨密度增高区 , 呈现为放射状的“星状征”骨小梁 , 可作为股骨头缺血坏死最早期 CT 诊断依据［7］；从股骨头中央到骨性关节面存在簇状、条带状或斑片状高密度硬化影 , 而内侧伴行低密度透亮影, 部分股骨头下可出现弧形线状透亮影, 即“新月征”,另有部分股骨头内可见微小囊性变 , 囊变周围有反应性硬化缘。以上特征 , CT 扫描时不一定同时出现 , 需扫描者仔细辨别。
目前 , 诊断早期股骨头缺血坏死最为敏感 , 特异性最高的影像学检查方法为 MRI, 特别是更为早期的骨髓水肿和脂肪坏死等病理变化［8］, 但由于此项检查价格昂贵 , 难以被患者接受 , 且多数医院不具备开展 MRI 的条件 , 难以普及 , 而X 线检查对早期股骨头缺血坏死诊断存在困难 , 因此 , CT 检查相对较为方便和准确 , 易于患者接受 ；在日常工作中 , 医务人员应增强责任心 , 耐心调整 CT 机各项扫描参数 , 以充分显示股骨头内部结构细微改变 , 熟练掌握早期股骨头缺血坏死的 CT 影像学特点 , 仔细观察 , 才能为临床诊断提供客观准确的参考依据。
参考文献： ［1］ 崔钟鸣 , 戴继宏 , 赵宏 . CT、MRI 在成人早期股骨头缺血坏死诊断中的运用价值分析 . 航空航天医学杂志 , 2014, 2(6):798-799. ［2］ 任勇 , 母其文 , 陈世孝 , 等 . CT、MRI 在成人早期股骨头缺血坏死诊断中的运用价值分析 . 中国实验诊断学 , 2013(8):1454-1456. ［3］ 覃峰 , 唐国睿 , 邓小强 , 等 . 多排螺旋 CT 薄层扫描对早期股骨头缺血坏死的诊断价值 . 广西医学 , 2011, 33(11):1457-1458.