神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤,约占全部纵隔肿瘤14%~25%,其中 90%位于脊柱旁沟区,少部分肿瘤偏前.由于肿瘤正位位于纵隔后方,侧位片与脊柱重叠,因而很容易漏诊.笔者随访我院 2008 年 9 月至 2011 年 12 月之间 16 例病理证实为后纵隔神经源性肿瘤的病例及 2 例误诊为神经源性肿瘤的病例,分析漏诊的原因,以便引起重视,提高胸部 X线片在疾病诊断中的作用.
1资料与方法
1.1 临床资料:回顾分析 2008 年 9 月至 2011 年 12 月之间来院体检及疗养人员的胸部 X 线正侧位直接数字化 X 线射影(DR) 影像.筛选出病理证实为后纵隔神经源性肿瘤患者16 例,男性 11 例,女性 7 例,年龄 28~88 岁,平均(52±7)岁.其中胸部 X 线片报告已诊断的有 11 例,胸部 X 线片报告未诊断的患者有 5 例,另有 2 例误诊为神经源性肿瘤.
1.2 临床表现:所有患者均为来院体检人员,除 1 例有轻度背痛外,其余 15 例患者均无任何相关临床不适症状.
2结 果
2.1 X 线表现:正位片表现为纵隔肿块向一侧纵隔缘突出,其中向右侧突出者 5 例,向左侧突出者 11 例,无一例向纵隔两侧缘突出.肿块上下端与纵隔缘相交均呈锐角者 3 例,此 3例肿块均为球形,直径 3.9~4.4 cm;肿块上缘与纵隔缘钝角相交,而下端与纵隔缘锐角相交者 1 例,此例肿块较大,直径为6 cm;12 例肿块上、下端与纵隔缘均呈钝角相交,大小为 3~4.8 cm.全部病例瘤肺交界面光滑.侧位片上肿块均与脊柱重叠,1 例伴可疑椎间孔扩大;4 例位于上后纵隔;5 例位于中后纵隔;7 例位于下后纵隔.大多数肿块密度均匀,其中 2 例基本为脂肪密度影,有 1 例内可见斑点状钙化影.
2.2 回顾分析:漏诊的 5 例患者胸部 X 线片,发现其中 1 例与主动脉结重叠,不易发现;其他几例均可在正位胸部 X 线片中发现,其中一例位于左侧上后纵隔,误认为胸骨角;有 1例位于左侧肺门处,误认为迂曲的肺门血管;有 1 例位于右侧升主动脉位置,误认为迂曲的升主动脉;还有 1 例位于左侧心影后方,未被重视.尚有 2 例将正常的结构误认为后纵隔神经源性肿瘤,其中 1 例误将右侧心膈角处的下腔静脉误认为后纵隔的神经源性肿瘤;还有 1 例误将右上方迂曲的上腔静脉误认为肿瘤.所见的病灶密度均较淡,在侧位胸部 X线片上均不能显示.
3讨 论
临床上神经源性肿瘤多无明显症状及体征,常偶然发现,肿瘤较大时可出现压迫症状[6].从病理学角度可分为三大类:
①外周神经肿瘤(神经鞘瘤及神经纤维瘤),一般发生于肋间神经,多见于青年人,可合并神经纤维瘤病;②交感神经及神经节肿瘤(节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤),发生于交感神经链,常见于儿童;③少见的副交感神经节组织的肿瘤(副交感神经瘤、嗜铬细胞瘤),好发于成年人,可合并内分泌异常.除上述神经母细胞肿瘤为恶性外,也有为数不多的恶性神经源性肉瘤.
神经鞘瘤(又称施旺细胞瘤)、神经纤维瘤及节细胞瘤最常见,多无症状而在偶然照胸部 X 线片时发现.据胸部 X 线片观察统计,神经鞘瘤及神经纤维瘤多近似圆形而节细胞瘤多呈长形,但也有一些节细胞神经瘤在平片上投影于肺尖部呈典型的圆球状表现,这考虑与胸腔上口的解剖结构有关.这种部位的神经源肿瘤虽然也是发生于脊柱旁沟,但肿瘤在生长过程中将胸膜顶往下压,肿瘤向下生长,不仅在 X 线片上呈典型的肺尖圆球征,在某一方面上类似肺内肿块.在 CT 上各种神经源肿瘤的所见相似,表现为一侧的脊柱旁沟区内的圆形或卵圆形肿块,良性肿瘤边缘光滑锐利,与周围分界清晰,多数为软组织密度,但有时(部分神经源性肿瘤)因含有较多的脂肪,以致肿瘤的密度低于周围肌肉的密度,以神经鞘瘤为主[1].本研究病例所见支持这一观点.偶见肿瘤内点状钙化影.多数密度一致,呈中度均匀一致性强化.恶性肿瘤体积较大,多数密度不均匀强化,多数轮廓不规则,侵及临近结构.临近骨骼可因良性肿瘤压迫而形成边缘光滑的压迹,而恶性者可破坏临近骨质.少数肿瘤呈哑铃状,一端位于纵隔,一端位于椎管内,椎间孔扩大[2].
本次所见病例的漏误诊原因:一方面是拍片条件如照片质量所致;主要还是由于多数病灶与正常的纵隔结构相重叠,比如上腔静脉、双侧肺门、下腔静脉、主动脉结以及心影等正常结构,当然没有细心观察也是漏误诊的原因之一.正确诊断诊断后纵隔神经源性肿瘤,首先要清楚纵隔的解剖结构.正常后前位胸部 X 线片上心脏大血管构成纵隔影:右缘上方为上腔静脉,向下进入右心房,右心房构成心脏大血管的右缘下1/2,近膈面处有时可见下腔静脉,向上内方向斜行.左缘上方向外突起的主动脉结,其下方为肺动脉段,此处向内凹入,故称心腰.肺动脉与左心室之间为左心耳,但正常情况下不隆起,X 线上不能区别,左心缘向外下延伸后向内,转弯处称心尖.
由于脊柱神经源性肿瘤都位于纵隔后方,一般都与纵隔重叠,侧位片由于脊柱重叠,因而难以发现.容易误诊及漏诊的位置主要位于右侧上腔静脉、右侧肺门、右侧心影后、右侧下腔静脉;左侧主动脉结、左肺门、左肺动脉段、左侧心影后,以及双侧的胸骨角亦是容易误诊及漏诊的地方.还要注意一些先天的变异结构,如左上腔静脉及双侧上腔静脉、迷走神经干门奇静脉、右位主动脉弓;还有与病理性的胸内甲状腺、右侧双房影、增大的心耳及左侧肺动脉段的膨隆、主动脉瘤、脊柱的骨质增生、左侧肺隔离症等需要鉴别.由于肿块位于脊椎旁沟且有时呈球形,要防止将其易误诊为肺肿瘤,诊断时需予以注意.也有报道发生于后纵隔的孤立性 Castleman 淋巴瘤[7]. 其他少见的肿瘤也应鉴别,包括胸内硬纤维瘤、颗粒细胞瘤、食管纤维瘤、类癌以及胸内甲状腺肿等.由于肿块多位于后纵隔脊柱旁沟,离气管与食管较远,因此肿瘤尽管位于纵隔,但一般不出现气管与食管受压移位,因而一旦出现气管或食管移位的纵隔肿瘤,多可排除神经源性肿瘤[3].
在工作中要仔细观察上述位置,以防误诊及漏诊后纵隔神经源性肿瘤.除了了解上述容易误诊及漏诊的位置外,一张合格的胸部 X 线片是必须的.要拍好胸部 X 线片,要根据不同体型、年龄及性别的人选择不同的管电压及管电流,拍摄胸部 X 线片要保证胸 4 以上椎体可以清晰显示.鉴于现在二级以上医院放射科都应用液晶医用显示器进行软阅读,影响诊断正确率的除了主观因素(诊断医师的水平),还受到显示因素及观测条件的影响,包括:负效光角度、观察距离、显示器分辨率、室内照度值、观察视角及显示器的亮度、灰阶、对比度、屏幕大小等[4,5].
虽然影像学飞速发展,影像设备越来越先进,多数疾病包括神经源性肿瘤基本都要靠 CT 或磁共振成像(MRI)确诊.但是普通 X 线检查仍应该是最先使用、应用最广泛的影像检查设备,仍然是疾病筛查的最基本的手段.因此影像工作人员应该重视 X 线胸部 X 线片在后纵隔神经源性肿瘤筛查中的作用,提高检出率,减少漏诊及误诊,以做到早诊断、早治疗.
参 考 文 献
[1] 王涛,于长路,姜毅,等. 影响胸片软阅读诊断系统效能的因素[J]. 中华放射学杂志,2012,46(1):73-76.
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[3] 陈自谦,陈君坤,张家孝,等. 胸部神经鞘瘤 CT 与病理对照研究(附 35 例分析)[J]. 中华放射学杂志,1999,33(8):534-537.
[4] 李松年,唐光健. 现代全身 CT 诊断学 [M]. 北京:中国医药科技出版社,2007,9:700-701.
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[6] Forsythe A,Volpe J,Muller R. Posterior mediastinal ganglioneu-roma[J]. Radiographics,2004,24(2):594-597.
[7] 尹建东,洪洋,沙宪政,等. 不同分辨率单色液晶显示器与临床应用价值的分析[J]. 中国医学物理学杂志,2010,27(10):1810-1813.