慢性阻塞性肺疾病 （COPD）患者常合并肺动脉高压（PAH），慢性肺动脉高压患者的冠状静脉窦内径明显增大，血流量明显增加。多层螺旋 CT 血管成像（CTA）应用心电门控技术虽然可精确测量冠状静脉窦宽度，但前期准备要求较高，辐射剂量较大，费用较高，限制其广泛开展。本文以多层螺旋 CT 常规胸部扫描测量 COPD 患者冠状静脉窦宽度的变化，探讨其提示 PAH 的价值。
1、资料与方法
1．1 临床资料：随机选取 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期间在我院体检健康的成年人 30 名，以及在我院门诊和（或）住院治疗，符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007 年修订版）诊断标准，经临床诊断为 COPD 的患者 60 例，均于 CT 扫描当天采用 GE Vivid 7 彩色多普勒诊断仪，频率（2~4）MHz，左侧卧位行超声心电图检查并记录肺动脉收缩压 （PASP），以PASP＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）认为存在 PAH。所有检查者被分为健康对照组、COPD 肺动脉压正常组 （PASP≤30mmHg，以下简称 COPD 组）和 COPD 合并 PAH 组（PASP＞30mmHg，以下简称 PAH 组）各 30 例。其中健康对照组男性 18名，女性 12 名，年龄 41～72 岁，中位年龄 51．4 岁；COPD 组男性 16 例，女性 14 例，年龄 46～73 岁，中位年龄 53．2 岁；PAH组男性 18 例，女性 12 例，年龄 49～76 岁，中位年龄 55．1 岁。
入选者均需满足以下条件：排除肺部及其他部位肿瘤、肺血管疾病、内分泌、肝脏、肾脏和血液系统疾病以及先天性心血管疾病、高血压、冠心病等可致 PAH 的疾病。
1．2 检查方法：采用 GE Light Speed 16 层螺旋 CT 扫描仪，患者仰卧位，于最大吸气末行薄层螺旋 CT 扫描，扫描方向自肺尖至肺底。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 100 mA，X 线管旋转速度为 0．5 s/周，螺距 1．375∶1，矩阵 512×512，视野 32cm，层厚与间隔均为 10 mm。
1．3 冠状静脉窦宽度的测量：将原始数据以层厚、间隔均为1．25 mm 重建为薄层横断面图像，并传输至 ADW 4．2 工作站，将纵隔窗图像放大至视野 19 cm 用电子标尺直接进行测量。为保证图像截取及测量的统一性，减小误差，所有工作均由同一名放射科医师独立盲法测量，每项指标测量 3 次，取其平均值。于距冠状静脉窦口约 3 cm 处测量冠状静脉窦直径；在肺动脉分叉近端 3 cm 范围内最宽处测量主肺动脉直径（PAD），左、右肺动脉分别为主肺动脉分叉后的最大直径；于主动脉瓣上方约 1 cm 处测量主动脉直径，并计算主肺动脉/主动脉比值；在奇静脉弓水平、气管壁右旁测量奇静脉直径（AVD）。
1．4 统计学处理：采用 SPSS 12．0 统计软件分析，计量资料以 x±s 表示。各组间年龄、性别构成采用 t 检验；评价各组间统计学差异用单因素方差分析，P＜0．05 认为差异有统计学意义。
2、结 果
健康对照组与 COPD 组、COPD 组与 PAH 组之间冠状静脉窦宽度差异有统计学意义（P＜0．01），健康对照组与 COPD组之间冠状静脉窦宽度差异无统计学意义（P＞0．05），健康对照组与 PAH 组之间左肺动脉、右肺动脉差异有统计学意义，各组间主肺动脉／主动脉均有统计学意义，见表 1。
3、讨 论
肺动脉压力与 COPD 严重程度密切相关，而且肺动脉压力是 COPD 患者疾病严重程度和预后的一项重要因素，影响着疾病的进程。肺部炎症、过度充气、慢性缺氧、肺血管重塑及其相互作用，均与 COPD 时的 PAH 的发生有关。对于气流受限程度相似的 COPD 患者，肺动脉压力高于正常值时，急性发作次数明显增多，预期寿命将明显减少。因而 COPD 患者肺动脉压的测定尤为重要。
COPD 患者合并 PAH 与否，其临床症状和体征均类似，很难识别 PAH 的存在，诊断比较困难，目前尚无简单、易行且相对准确的方法。右心导管测压技术虽然是诊断 PAH 的金标准，但其具有有创性、费用昂贵等缺点以及伦理的缘故不能大规模开展；心电图、肺功能测定及磁共振成像诊断PAH 有一定限度；多普勒超声心动图估测肺动脉压是依据简化伯努利方程式，利用经胸超声心动图（TTE）探查三尖瓣返流峰值流速估测肺动脉收缩压，且与右心导管技术测得的肺动脉收缩压具有良好的线性相关性，目前仍是最佳的无创检查方法。
随着多层螺旋 CT 的快速发展，具有扫描速度快、空间及密度分辨率高、无结构重叠等优点，并可任意方向重组图像，还可以三维显示肺动脉的形态和右心扩大等右心功能不全的征象，从而提供更多的信息，已成为 PAH 诊断和治疗前后评价的重要方法之一。本研究健康对照组与 PAH 组之间左肺动脉、右肺动脉差异有统计学意义，本组主肺动脉/主动脉均接近 1，且各组间差异均有统计学意义。说明左肺动脉、右肺动脉以及主肺动脉/主动脉对于提示 COPD 患者肺动脉高压均有一定的意义。
研究表明，COPD 患者远端肺动脉的中膜肥厚和内膜阻塞性增生，肺气肿区域存在不同程度的肺血管床破坏，肺血管阻力增加。经彩色多普勒超声心动图检测，本研究 PAH 组的冠状静脉窦内径明显增大，血流量和收缩期血流速度明显增加，右心室前壁及室间隔增厚、右心室扩大。另外健康对照组与 PAH 组、COPD 组与 PAH 组之间冠状静脉窦宽度存在显著性差异（P＜0．01），而健康对照组与 COPD 组之间冠状窦宽度无统计学意义（P＞0．05），说明 COPD 合并 PAH 患者的冠状静脉窦较健康对照组和 COPD 肺动脉压正常的患者明显增宽，可以提示 PAH 的存在，与文献报道一致。
故笔者认为 MSCT 胸部常规扫描薄层重组图像测量冠状静脉窦宽度，并结合左肺动脉、右肺动脉宽度以及主肺动脉与主动脉直径的比值可以较准确地定量评估 PAH，为临床医师早期发现 COPD 患者肺动脉压升高，利于 PAH 的早期防控。本研究的不足之处在于未使用心电门控增强扫描，可能会对结果产生一定的影响，但 CT 平扫测量冠状窦宽度作为一种新参数并结合左右肺动脉直径、主肺动脉/主动脉比值评估 COPD 患者是否存在 PAH 准确、简便、可靠，易于普及，值得推广。