杨淑莲，主任医师，中国中医血液专病医疗中心、河北省廊坊市中医医院血液专科学术带头人，天津中医药大学教授，硕士研究生导师，2008 年获首届“河北省名中医”称号，第四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长运用中医及中西医结合疗法治疗各类常见血液病，兹将其诊治缺铁性贫血经验总结如下。
1、 临床特点
杨教授认为缺铁性贫血常见的病因为铁的摄入不足、吸收障碍及丢失过多所致。目前，临床就诊患者群以老人和女性居多。缺铁性贫血临床表现有面色萎黄或苍白，疲乏无力，头晕心悸，气短及食欲不振等气血亏虚症状，严重者可见指甲反平、不光整，甚者反甲，儿童还可出现生长发育迟缓、智力低下及易感染等症状。现代医学认为，缺铁性贫血是一种临床综合征，并非一种独立性疾病，应强调病因诊断，只有明确病因，才可能根治。近年缺铁性贫血的发生及临床就诊患者群的分布出现了部分新的变化，一方面由于优生优育的普及和人民生活水平的提高，儿童患者呈稳步下降趋势; 其次女性患者因社会、家庭及学习等压力增加，情志失调，气机不畅导致月事异常，慢性失血所致者明显增多。随着人类寿命的延长，老人或因年老齿落，咀嚼功能低下，或因中风吞咽障碍造成造血物质缺乏者逐步增多。
2、 病因病机
杨教授认为缺铁性贫血属中医学虚劳、血虚、萎黄及黄胖范畴。多与禀赋不足、饮食不节、久病不愈及亡血失精等有关。儿童多因先天禀赋不足，后天失于调养致使脾胃虚弱，生化不足; 成年男性多因饮食不节，嗜食肥甘厚腻，或烟酒过度，湿热困脾，日久肉腐血败，或黑便，或痔漏失血所致; 老人多因久病大病，营血暗耗，中焦受纳、腐熟功能失常所致; 女性多因妊娠需求增加或月事失血过多，新血化生不足所致。《素问·生气通天论》曰: “阴之所生，本在五味。”认为阴血不足的病因在于水谷精微摄纳不足。清代徐大椿《杂病证治·血证》指出: “血者，水谷之精气也。”可见水谷精气吸收不足是血虚疾病的重要原因，故认为病位在中焦脾胃及肾，即缺铁性贫血病机为脾胃虚弱，气血两虚。肾为先天之本，肾藏精，精血同源，血为精所化，肾虚则精不化血，而致血虚。《张氏医通》曰: “气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”脾胃为后天之本，脾胃虚弱，则气血生化乏源。《灵枢·决气》曰: “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《脾胃论》曰: “夫脾胃不足，皆为血病。”由此可见，肾虚为根源，脾胃为关键。肾为先天之根，先天禀赋不足，后天失养，脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生，血之与气，一阴一阳，互根互用，气为血之帅，血为气之母，血虚可致气虚，气虚可致血虚，日久气血亏虚，导致贫血。
3、 辨证思路
3． 1 病因治疗 杨教授认为缺铁性贫血病因多端，病机繁复，不一而足，或因寒，或因热，或因湿，或因气虚，或因气郁，或因血虚，或因血瘀，或因邪毒内蕴成癌，但最终均可导致脾胃运化失司，故脾胃虚弱，气血两虚为缺铁性贫血基本病机，健脾益胃、益气生血为其根本治则。临证必须细审病因，四诊合参。因寒者温阳健脾; 因热者，实热清热泻火，虚热滋阴清热，切忌苦寒伤胃; 因湿者健脾渗湿;因气虚者补中益气; 因气郁者疏肝理气; 因血虚者养血生血; 因血瘀者活血化瘀; 因邪毒者扶正祛邪。此皆为中医常规治法，临证对症选方即可，方药不再一一赘述。
3． 2 辨证与辨病相结合 杨教授认为临证尚需辨证与辨病相结合，辨病必需以辨证为核心。①慢性胃炎者多伴胃胀、纳呆等食欲不振，宜加焦三仙、鸡内金等促进运化; ②胃肠溃疡多伴烧心、泛酸等症，宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸，川楝子止痛; ③癌肿者宜加用半枝莲、黄药子等清热解毒抗癌之品; ④癥瘕(肝脾大) 者宜加龟版、鳖甲、牡蛎等软坚散结; ⑤溃疡黑便者，加用蒲黄炭、白及粉、阿胶珠、三七(自拟四味止血散) ，以收敛、凉血、止血而不留瘀，且阿胶珠、藕粉冲调后呈黏稠膏状，服用后可敷布于胃肠黏膜既有利于药物缓慢排空，更好的发挥疗效，又可保护黏膜创面，利于止血。临证应注意所加辨病治疗药物必须符合辨证之病机，切忌以西医药理替代中医辨证论治，一味叠加堆砌。
3． 3 重调脾胃 脾胃为气血生化之源，饮食依靠脾胃的腐熟运化成为水谷精微，然后化生成血液。故促进饮食，增其化源尤为重要。杨教授结合多年临床经验，自拟院内制剂乌梅消食颗粒作为缺铁性贫血在辨证基础上的辅助用药，疗效甚佳。本方由枳实、鸡内金、白术、焦山楂、太子参、蒲公英、乌梅、木瓜、莪术等组成，功效为健脾理气，消食导滞，用于脾虚气滞所致的食欲不振，食后胀满，倦怠乏力，脘腹满闷等。临床观察发现本方可促进缺铁性贫血患者对铁的吸收利用，同时可以有效减轻服用铁剂所造成的不良反应。
3． 4 内外结合治疗异食癖 异食癖为缺铁性贫血之特殊表现形式，中医学很早就有关于异食癖的描述，该症儿童多见，成年人也有发病者。异食癖属中医学疳证、积滞、厌食症范畴，患者嗜食异物，喜进食如泥土、冰块、纸板、毛发甚至铁屑、玻璃等等。杨教授认为，异食癖病机为调理失宜，损伤脾胃，运化失司所致。主要证型包括积滞伤脾型、气血两亏型。积滞伤脾型主要表现嗜食异物伴有面黄肌瘦，毛发稀疏，神疲乏力，少气懒言，腹胀纳呆，食则呕吐，五心烦热，急躁不安，夜啼不寐，大便可溏薄不成形，也可干结如球不易解，舌苔浊腻，脉细滑。治以健脾消积为原则。除辨证治疗外，可给予山楂内金饼(药物组成: 鸡内金10 g，焦山楂 10 g，小麦粉 50 g。将鸡内金、焦山楂用搅拌器打成细粉，与小麦粉混匀，温水调成糊状，放少许植物油摊成薄饼) 服用。同时可采用揉板门，推四横纹，运内八卦益补脾经，揉中脘、天枢、足三里健胃消食。气血两亏型主要表现嗜食异物伴有面色晦黯无华，形体枯瘦，发如结穗，精神萎顿，目暗精迷，腹胀纳呆，睡卧露睛，大便完谷不化，尿如米泔，舌质淡，少苔或地图舌，脉细弱。在辨证论治基础上同时采用三棱针挑四缝方法消疳化滞，并可采用补脾经，运内八卦，掐揉四横纹方法。揉捏外劳宫穴，推三关，揉中脘，按揉足三里，配合捏脊疗法。
4、 临证验案
许某，女，72 岁。2012 － 06 － 16 T 10: 00 就诊。间断面色萎黄、乏力 10 年，加重伴胁肋胀痛、黑便 7 个月。于患者 10 年前曾出现面色萎黄，自觉乏力，胃脘部间断性疼痛，烧灼感，无恶心呕吐，偶有心慌气短，就诊于某医院，诊断为胃、十二指肠溃疡，缺铁性贫血。给予奥美拉唑等(具体用药及剂量不详) 、铁剂(具体药物不详) 口服，因服铁剂后胃痛加重放弃治疗。近年胃脘疼痛、泛酸间断发作，曾服汤剂及补血中药治疗未能有效控制，面色萎黄、乏力严重时曾输血治疗。7 个月前因家庭纠纷，情志失调后出现右侧胁肋胀痛，时伴刺痛，自右肋下向背部放射，黑色软便，日 2 次，就诊于某医院，诊断为上消化道出血，缺铁性贫血。给予泮托拉唑、法莫替丁等输注及输血治疗，症状好转后出院，出院后继续口服奥美拉唑等(具体用药及剂量不详) 抑酸药物，面黄、乏力症状进行性加重，间断黑便，为求进一步治疗就诊于我院。刻诊: 面色萎黄，乏力，晨起口苦，略干，活动后心悸、气短，胁肋胀痛，易惊，无发热，无咳嗽、咯痰，无腹痛，自汗，盗汗，手足心热，纳食差，夜寐不佳，小便黄，大便黑色软便，舌质淡，苔白，脉弦细数。既往吸烟史 40 余年，胃十二指肠溃疡病史 10 年，原发性高血压病史 10 余年，冠心病病史 6 年，冠状动脉支架术后 1年。外周血象: 白细胞计数(WBC) 11． 47 ×109/ L，红细胞计数(RBC) 2． 56 ×1012/ L，血红蛋白(Hgb) 65 g / L，血小板计数(PLT) 564 × 109/ L，红细胞平均体积(MCV) 60 fl，红细胞平均血红蛋白含量(MCH) 21 pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC) 22%; 血清铁测定: 4． 53 μmol/L; 血清铁蛋白: 6 μg/L; 上消化道造影示: 胃及十二指肠溃疡; 腹部B 超: 慢性胆囊炎，肝、胰、脾、肾未见异常; 粪常规: 褐色软便，隐血(OB) (+ + + ) ; 心电图: 窦性心律，ST 段压低。
中医诊断: 虚劳(肝郁乘脾，气不摄血) 。西医诊断:缺铁性贫血，胃及十二指肠溃疡，上消化道出血。急则治标，以收敛止血为要。思其黑便日久，便血不止则气血难复，补血药物亦难以吸收，强进药物或可加重便血，故先予四味止血散藕粉调服，药物组成: 蒲黄炭 10 g，白及粉10 g，阿胶珠 15 g，三七粉 6 g。5 剂。上药研粉混匀，每次10 g，纯藕粉 10 ～ 20 g 热水调服，日 4 次。乌梅消食颗粒(院内制剂，批准文号: Z20090669) 10 g，每日 3 次口服。
2012 － 06 － 21 二诊: 患者诉食欲好转，大便呈褐色成形便，胃脘疼痛明显减轻，偶泛酸，胁肋胀痛同前，仍乏力、心慌等，舌质淡，苔白，脉弦细数。粪常规: 褐色便，OB(+－ ) 。思其便血基本消失，目前以肝气不舒、肝胃不和为主症，予柴胡疏肝散加减: 陈皮 10 g，柴胡 10 g，川芎 10 g，枳壳 6 g，白芍药10 g，炙甘草6 g，香附4． 5 g，川楝子10 g，延胡索 10 g，海螵蛸 15 g，瓦楞子 15 g，蒲黄炭 10 g，白及10 g，阿胶珠(烊化) 15 g，三七粉(冲) 3 g。日 1 剂，水煎取汁 300 mL，分早、晚 2 次服。
上方加减服用 21 剂，胁肋胀痛、胃脘烧灼、泛酸均消失，饮食增加，乏力心慌好转，后以归脾汤加减调治 2 个月余痊愈。
按: 本例以胃脘疼痛、烧灼感、纳差、乏力、心慌等为主症起病，病史较长，虚实夹杂，虚证为主，可诊为虚劳。平素饮食不节，加之多年吸烟史，湿热之邪侵袭，蕴聚于胃，耗伤胃阴，损伤胃膜，瘀阻胃络，肉腐血败而成胃疡。日久脾胃虚弱，健运失常，气血生化失司，故面黄、乏力; 血不养心故心慌气短，易惊; 加之情志失调，郁怒伤肝，肝失条达，气滞血瘀则胁肋胀痛、刺痛; 肝气乘克脾土，脾胃更伤，则黑便不断。急则治其标，故初诊先以蒲黄炭、白及粉、阿胶珠、三七(自拟四味止血散) 藕粉调服，以收敛、凉血、止血而不留瘀，且阿胶珠、藕粉冲调后呈黏稠膏状，服用后可敷布于胃肠黏膜，既有利于药物缓慢排空，更好的发挥疗效，又可保护黏膜创面，利于止血; 配以乌梅消食颗粒健脾理气，消食导滞，重在调理脾胃，促进饮食，增其化源。二诊便血已止，以肝气不舒、肝胃不和为主，故予柴胡疏肝散疏肝解郁，行气止痛，并于方中继予四味止血散以防便血复发。其后针对其气血两虚以归脾汤加减，一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源。二是气血并补，但重用补气，意在生血。使气旺则血自生，血足则心有所养。
由本例治疗可以看出，患者虽为一缺铁性贫血病例，绝非简单补铁可痊，病机繁复，尤要注意标本之缓急，治疗更宜潜心辨证，审症求因，止血、疏肝、行气、益气、养血诸治则先后有序，但重在顾护后天，调理脾胃。
参考文献： ［1］ 侯伟，杨淑连，王继亮，等． 四味止血散治疗再障并发急性消化道出血 45 例［J］． 中医杂志，1997，38(12) : 726． ［2］ 周振环，杨淑莲，孙长勇，等． 乌梅消食颗粒治疗缺铁性贫血50 例疗效观察［J］． 辽宁中医杂志，2009，36(1) : 63 － 65．