水肿是肾脏疾病最常见的临床症状之一,表现以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要特征。
《内经》对本病的病因病机早有记载,《素问·水热穴论篇》有“故其本在肾,其末在肺”,《素问·至真要大论篇》“诸湿肿满,皆属于脾”,说明肺失通调、脾失转输、肾失开合是导致水肿的病理基础。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺；水唯畏土,故其制在脾；今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”可见,历代医家对水肿病因病机及治法进行了不断探索,并积累了丰富的临证经验。乔成林教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、陕西省首批名中医,擅长运用宏观与微观相结合、辨病与辨证相结合、中医与西医相结合的方法诊治肾脏疾病及内科疑难杂症。笔者有幸拜师侍诊左右,获益匪浅。兹就业师治疗肾病水肿学术思想探析如下,以飨读者。
1 脾肾两虚为病之本
人体水液输布和排泄正常与肺、脾、肾各司其职及三焦、膀胱气化功能相互配合密切相关。肾脾两脏为先后天之本,生理上相互资助促进,病理上亦相互影响。李中梓谓：“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。”脾肾两脏功能不和则百病丛生。脾运化水谷精微正常,机体方能润养吸收健全；反之,谷精不循常经,气血生化无源,水湿内聚,发为水肿。肾为水脏,是机体调节水液的重要脏腑。
水为至阴,肾气从阳则开,从阴则合。若肾阳衰微,肾失蒸化,合多开少,水湿壅盛,水肿之证乃生。
临床上,肾脏疾病产生水肿,脏腑之间有其相关性。脾阳赖肾水濡润,脾阳根于肾阳；而脾虚化生不足,无力充养先天,则肾之气化也难以为继。一旦发为肾病,气化失司,水湿内蕴,脾胃鼓动无力,健运生化不及,升降枢纽失职,从而聚水生湿。水湿不得运行,继续停聚,瘀血阻滞,损伤三焦水道,致水肿顽固不消。日久脾肾两脏虚损为甚,水湿浊瘀错综复杂,致机体内环境紊乱,产生各种变证,甚至发展成为肾衰、溺毒、关格等死证危候。对此,乔老明确指出脾肾两虚是其核心病机。两脏之间相互影响,互为因果,是其发生发展中最重要的内在因素,即脾肾两虚为本。
2 治水必先化气,化气必先温通
气是构成和维持人体机能活动的动力,人的生命活动包括脏腑功能都是在气的作用下进行的,所谓“气者,人之根本也”。气的生成、输布及代谢有赖于脏腑的功能活动,而脏腑功能活动又需要气的温煦和推动作用。脾胃为后天之本,气生成之源,不但充养元气,化生宗气,还可化为营卫之气。肾藏精化元气,是生命活动的根基和本原。《灵枢·脉度》说“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休”。因此,气不断运动的特质被称为气机。气由脏腑化生,又支持脏腑活动,两者关系密切。机体脏腑功能受损,水液输布代谢失常,导致水液停蓄,遂形成水肿。
津液流注机体全身,有余则为水肿。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《中藏经》云：“水者肾之制也……肾气壮,则水还于肾。”
《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满,皆属于脾”,再者,前贤谓“肺为水上之源,肾为水下之源”。这些论述均说明机体水液代谢运行与肺、脾、肾及三焦有关。三焦是水液运行之通道,而水液上承需要阳气的气化和推动作用。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”而《素问·调经论》指出水、津液等液体物质具有“喜温而恶寒”的特性。《续名医类案》谓：“凡人身之津液……必以气化而生。”冉雪峰谓：“气化水、水化气。”因此,只有在气的温煦推动作用下,才能维持水液正常的流速,不产生水液凝涩不流、水液停聚之水肿。据此,乔老指出治疗水肿的关键在于祛除机体停聚的水液,恢复机体的气化功能。《景岳全书》指出：“凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。若气不能化,则水必不利。”升降出入是气运动的基本形式,也是脏腑功能的基本特征。《素问·六微旨大论篇》云：“升降出入,无器不有。”而每一脏腑内部的气机运动又是促进脏腑功能活动实现的内在基础。五脏化生,贮藏精气,以升为主；六腑受盛,消化传导水谷精微,以降为主。“升已而降,降已而升”均是在气的推动温通作用有机配合下完成。肺之通调水道、脾之运化转输、肝之疏泄条达、肾之蒸腾开阖,无不与气化相关。回顾诸多医家治疗水肿的各种治法中,当注重条畅气机,因势利导,无不取“气行则水行”之意。“治病必求于本”,治水必先化气,化气必先温通。
3 活用古法经方
乔老指出,肾病水肿病变脏腑责之脾肾；脾虚失运,肾气失司,水湿内停是本病的关键病机；并提出“治水必先化气,化气必先温通”的理论,以经方五苓散为基础,自拟黄芪五苓散健脾益气、化湿利水。药物组成：黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻及益母草。五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,不但主治太阳蓄水证及水湿内停证,还是通调三焦水道的名方。该方配伍精简,虚实相合,利中兼补,温通并用,是温阳化气、利水渗湿的名方。乔老在此基础上自拟黄芪五苓散,突破常规,直指诸多肾脏疾病水肿的病机关键,临床疗效显着。方中黄芪、白术相互为用,健脾补气利水；茯苓甘淡性平,能利能补,利水而不伤阴,补虚而不留邪；泽泻、猪苓利水治标,使湿去脾健,促进脾胃功能恢复；益母草活血利水消肿,血水同治。五苓散是化气利水功效的体现。值得一提的是,乔老临证用该方时,桂枝用量一般在15～20 g,一则温通脾阳、化中焦湿浊之气,二则温补肾阳,内助膀胱气化以洁净府,同时辛温通阳、外达肌肤以开腠理,最终使“水津四布,五经并行”。这充分体现了乔老“治水必先温通”的学术思想。
临床具体运用,对于急性肾小球肾炎和/或慢性肾小球肾炎急性发作导致水肿者,可加滑石、白茅根、车前子增强清热利水作用；慢性肾小球肾炎恢复期水肿者,可加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、当归增强健脾利水活血之功；上半身水肿明显者,可加桑白皮、生姜皮、苦杏仁；下肢水肿甚者,可加牛膝、车前子、木通；兼有胸水者,可加防己、葶苈子；兼有腹水者,可加苍术、大腹皮健脾利水之品。