毒蛇咬伤属外科急症，是指被具有分泌毒液的蛇类咬伤，中医亦称蛇伤。笔者现对中医在毒蛇咬伤的分型诊断和治疗方面的研究进行综述。
1西医的诊断与治疗
诊断标准参见国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1].抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇咬伤的特效药，予以相应的血清中和蛇毒，越早越好，但是抗蛇毒血清只能中和游离的蛇毒，对于已被损伤的相关组织器官则无法恢复。丁希平等[2]在西医内治法中以破伤风抗毒素、肾上腺糖皮质激素、抗生素、利尿剂等合理剂量治疗。盛赣华等[3]局部以清创消毒为第一处理，快速建立静脉通道为全身综合治疗的首先步骤。
2中医的分型诊断与治疗
汉朝华佗治蛇伤“取慈菇草，捣以敷之，即差”[4],吴谦[5]在《医宗金鉴》里曰：“蛇咬伤时即饮醋，仍宜用绳扎患处，再服五灵共雄黄，肿消口合自如故。”与西医学的抗蛇毒血清相比，中医在中医基础理论的指导下治疗水平又有了很大的发展，中草药以临床疗效确切、治疗方式灵活多样、价格低廉的特点，在当代治疗中扮演着重要的角色。常富业等[6]认为毒的形成可分为内毒和外毒，毒邪致病具有依附性、酷烈性、从化性、秽浊性、骤发性、广泛性、选择性的临床特点，故毒邪的危害严重，损伤范围较大，病情发展迅速，所以及时诊治尤为重要。就毒蛇咬伤的临床特点，笔者将其分为以下4型。
2.1风毒型
患者临床主要表现为头晕、呕吐、视物模糊、言语不利、四肢无力，严重者出现呼吸困难、神志不清等症状，伤口伴有麻木感，疼痛不明显，不红不肿。朱磊[7]认为风毒型治以疏风解毒、活血通络，药用荆芥、防风、青木香、羌活、白芷、钩藤、威灵仙、蝉蜕等驱风通络药。黄小宾等[8]予500例患者口服“蛇伤胶囊”（山慈菇、京大戟、雄黄、重楼、冰片、山豆根、白芷、黄连、大黄、芒硝、朱砂、土木香），4粒/次，1次/6h,4次/d,并且对于风毒型患者根据有汗、无汗给予方药麻黄汤和桂枝汤加减。喻文球给患者内服自创青木香解毒汤（青木香10g、半边莲15g、七叶一枝花15g、防风10g、僵蚕10g、蜈蚣2条、五灵脂10g、川芎10g、制马钱子1.2g、法半夏6g、瓜蒌10g、黄连10g），外用四味拔毒散（雄黄、明矾、七叶一枝花、青木香各等份研成细末）食醋稀调局部外搽，此方药不仅祛风解毒，还以川芎、五灵脂等活血化瘀之品治血以治风[9].李晓新等[10]拟方半边莲、黄芩、蒲公英、虎杖、赤芍、甘草、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕、白芷、贝母、青木香、龙胆草、川芎、石菖蒲，必要时加服紫雪丹、安宫牛黄丸、六神丸、羚羊角，以达清热解毒、活血化瘀、行气止痛、镇惊息风、芳香开窍之功。朱丹溪有言：“风者，百病之始，善行而数变。型者，动也。风本为热，热胜则风动，宜静胜其燥，养血是也。”[11]
《素问·至真要大论篇》病机十九条中有“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，风毒上扰清窍，则见头晕目眩、视物不清；风邪善行而数变，致气机不利、水湿停滞、呼吸困难。颈强、口噤、四肢拘挛强直、焦瘴皆由风毒引起。故笔者认为法当解毒祛风、养血息风，在运用祛风药时应配伍活血养血之品，以达“治风先治血，血行风自灭”的效果。
2.2火毒型
患者临床主要表现为恶寒发热，烦躁口渴，不同程度和部位的出血、溃烂和坏死，局部伤口肿胀、疼痛、出血、发斑等。李军[12]认为三黄散（黄连、黄柏、大黄）具有清热解毒、化瘀消肿之功，能有效改善局部循环，缩短肢体肿胀消退的时间。缪英年等[13]研究复方三角草制剂（三角草、独行千里、抱树莲、大黄）中发现该制剂对各种血循毒蛇咬伤确有较好疗效，特别是在降低毒蛇咬伤后引起的各种并发症的发生及缩短改善时间方面有显着疗效。万顺如[14]认为一号蛇伤散处方（象贝母、骨排草、摇竹消、白甘菊、对叶消、七叶一枝花、八角莲、双龙麻消、胆草）具有清热解毒、消肿止痛、凉血泻火的功效，祛火毒入营、破血妄行之火毒证。吴均[15]以蜈蚣解毒汤（蜈蚣3条、大黄15g、当归15g、防己20g、赤小豆20g、金银花50g、连翘30g、独脚连15g、川芎10g、红花10g、姜黄10g、白芷15g）加水牛角片30g、生地黄30g治疗此证型。庄曦等[16]自制蛇伤解毒散（大黄、黄芩、黄柏、白毛藤、杠板归），其中大黄能清热解毒、活血化瘀，黄芩、黄柏能清热泻火解毒，白毛藤能清热利湿、消肿解毒，杠板归有清热解毒、消肿止痛之功，局部湿敷可防治伤口感染，促进局部肿胀消退。张景岳[17]认为“火为热病，火失其正，是以邪热，此火不可有，尤不可甚，甚则真阴伤败也”.因此当火毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口出血不止；邪热郁而化热，热盛化腐，故见伤口溃烂；火毒内陷脏腑，则见神闭抽搐，甚至心阳暴脱等症状。温、热、火、毒异名同类，温为热之渐，火为热之极，火烈之极尽是毒。笔者认为火毒侵犯人体可以结合卫气营血辨证判断病症的轻重，卫气营血辨证旨在气血，气分证可以普济消毒饮、黄连解毒汤等加减，以苦寒清热，泄其急骤热势；而邪陷入营分、血分时，则会出现耗血、动血，直须凉血散血，予以清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等加减以清泄血热化瘀，并以导赤散使火邪从下焦而出。
2.3风火毒型
患者临床主要表现为头昏眼花、视物不清、恶寒发热、恶心呕吐、烦渴，甚至神志模糊，局部肿胀疼痛、出血、瘀斑等，是兼有风毒型、火毒型的症状。徐天明等[18]认为治疗原则宜二邪同治，即清热解毒与活血息风药并用，方用青龙三黄汤加减（青木香、龙胆草、黄连、黄芩、黄柏、生大黄、半边莲、僵蚕、白芷、麦冬、甲珠、仙茅、虎杖、白芷），或服青龙蛇药片。
王炜[19]治疗五步蛇咬伤，认为蛇伤的根本病因是蛇毒，治疗核心为解毒和排毒，故以解毒通腑汤清热凉血祛风、通腑利尿解毒。周治忠等[20]自拟蛇伤解毒汤（徐长卿、白芷、白花蛇舌草、蚤休、当归、赤芍、夏枯草、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣）达到风息、火除、毒清的作用。毒乃火之变，火乃毒之渐，火得风助而焰热更旺，所以风火毒的病证较前2种严重复杂。风善行数变之性，使病部转移不定，叶天士[21]在《温热论》中道：“气病有不传血分而邪留三焦。”笔者认为应以三焦辨证为主，合以卫气营血辨证。患者出现胸部胀闷、呼吸急促等上焦气热烁津之症，可与小陷胸汤、凉膈散、黄连解毒汤等清上焦之热，佐以苦杏仁、连翘、桔梗、金银花等散其无形之热。小便短赤等下焦热甚，可予八正散加减清下焦之热，使火毒有出路。若病邪侵犯三焦，则在泻火解毒、祛风养血的基本大法上以三仁汤或三仁汤之法加减。三仁汤虽本于上焦湿温，但苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁分别宣上、畅中、渗下，分消上下之势，全面给病邪以出路。
2.4痰瘀型
笔者认为此型建立于前3种证型之上，属于毒蛇咬伤的外因向内因转化的一个结果。痰湿借风阳上逆之势，蒙塞轻窍；火邪迫血妄行，耗伤津液，炼液为痰而致瘀血内生，痰浊阻塞，故患者临床表现主要有神志意识障碍和皮下或脏腑出血、发斑。常富业等[6]在其文章中阐述了毒邪的秽浊性及秽邪蔽窍、浊邪害清、浊邪蒙神出现的神志改变，多用解毒开窍法救治。痰瘀轻症时以礞石滚痰丸、涤痰汤等化痰息风，桃核承气汤、导赤承气汤等泻热破瘀，若至神志昏迷时可用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等开窍醒神，合乎“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”之意。
3小结
毒蛇咬伤是由外伤引起的局部和全身性疾病，蛇毒的毒性猛烈、发展迅速、病情凶险，并发症也较多，如果不能尽早采取治疗或者治疗不当，常常会导致患者死亡或者伤残。按照蛇毒的毒理作用，当蛇毒随着血液循环到达靶器官并与靶器官结合后，会快速对靶器官造成极大的损害，如果蛇毒伤害到了靶器官，那么即使使用抗蛇毒血清，对于患者也不再起任何作用。所以中医对于急救处理后的患者有独特的疗效，着眼于“毒”,根据蛇毒性质及致病症状分为4大类型，在中医药理论基础的指导下辨证论治。卫气营血和三焦辨证虽原为外感热病而形成的辨证体系，然后世医家对此有所发挥，不单单局限于外感热病的治疗，同时将其理论用于临床杂症的治疗，如可用于毒蛇咬伤的辨证论治之中。
参考文献： [1]国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:148. [2]丁希平，于庆生，张琦，等。中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤68例[J].中医药临床杂志，2013,25（6）：515. [3]盛赣华，季冲，胡先德，等。中西医结合治疗毒蛇咬伤1376例报告[J].蛇志，2013,25（1）：27. [4]邱泉。中草药在蛇伤防治中的应用进展[J].蛇志，2012,24（1）：52. [5]吴谦。医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2002:438. [6]常富业，王永炎，张允岭，等。中医论毒[J].环球中医药，2009,2（2）：115-116. [7]朱磊。中西医结合治疗毒蛇咬伤93例回顾分析[D].南京：南京中医药大学，2009. [8]黄小宾，王世军，杨旭，等。蛇伤胶囊治疗毒蛇咬伤500例临床观察[J].内蒙古中医药，2013（3）：61.