抗心律失常药物是通过降低自律性 , 减少后除极、消除折返来降低异位起搏点的活动性, 降低除极化组织的传导性、兴奋性 , 延长有效不应期。药物治疗主要是为预防和逆转心律失常引起的严重不良后果, 如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、晕厥、心悸、濒死感、脑缺血及猝死等。因此 , 不需药物治疗的心律失常尽量不用药物。
1抗心律失常药四大类
1. 1钠通道阻滞药 ( Ⅰ类 ) 通过阻滞钠通道降低动作电位(APD)0 相上升速率 , 降低自律性 , 不同程度抑制心肌细胞膜对 Ca2+、K+的通透性 , 此外 , 也可延长快反应细胞的有效不应期 (ERP)。
1. 2β- 受体阻滞药 ( Ⅱ类 ) 通过阻断心脏 β- 受体 , 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和 L- 型钙电流增加 , 导致 4 相舒张期除极速率减慢 , 降低起搏点的自律性 , 此外 , 也可降低 APD 0 相的上升速率 , 从而减慢心脏的传导性。
1. 3延长动作电位时程药 ( Ⅲ类 ) 抑制钾通道 , 降低钾电流 , 延长心肌细胞 APD 时程及快反应细胞的 ERP, 但对心肌细胞 APD 幅度和去极化速率影响小。
1. 4钙通道阻滞药 ( Ⅳ类 ) 抑制 L- 型钙电流 , 提高 APD的阈值 , 降低窦房结的自律性 , 减慢房室结的传导性。
2常用药物分析
2. 1Ⅰ类药 ：钠通道阻滞药
2. 1. 1奎尼丁 主要用于心房颤动、心房扑动电转复前的准备及预防复发 , 可减少阵发性室上性心动过速和反复发作的室性心动过速及房性、室性期前收缩。ⅠA类药。注意事项：①不良反应 ：一般不良反应为胃肠道反应及金鸡纳反应 ；心血管方面主要为心律失常、心室颤动和心室停搏 ；特异反应为呼吸困难 , 发绀等 , 与剂量无关 ；②服药期间检查 ：血压、心电图、血钾浓度、血小板计数等 ；③小剂量奎尼丁可与多种药物联合应用 , 提高疗效且可使不良反应减少 ；④由于奎尼丁可减少地高辛的经肾排泄而增加地高辛的血药浓度 , 易发生地高辛中毒, 与地高辛联合应用时应减少地高辛的用量；⑤避免夜间给药 ；⑥静脉注射常引起严重的低血压 , 有较大的危险性［1］。
2. 1. 2利多卡因 主要作用于蒲氏纤维和心室肌 , 抑制钠离子内流 , 促进钾离子外流。用于室性心律失常 , 特别是急性心肌梗死、溶栓治疗后及强心苷中毒所致的室性期前收缩、室性心动过速或心室颤动。Ⅰ B 类药。注意事项 ：老年人及心力衰竭、心源性休克、肝功不良、心功能不全、严重器质性心脏病 , 开始用时应减量 , 最好不应超过常用剂量的1/2~2/3, 并严密观察药效及不良反应 , 调整剂量。常见不良反应 ：头晕、倦怠、嗜睡、恶心、肌肉颤动、惊厥、神志不清、呼吸抑制、低血压、心动过缓等。大剂量可致严重窦缓、传导阻滞、惊厥及心脏停搏 , 意识丧失。过敏反应可致皮疹、水肿及呼吸停止。肝、肾功能障碍 , 肝血流量减少 , 充血性心力衰竭 , 严重心肌受损 , 低血容量及休克等患者慎用。
2. 1. 3苯妥英钠 作用于利多卡因相似 , 尚有抑制钙离子内流的作用。用于洋地黄毒苷引起的室上性和室性心律失常及对利多卡因无效的心律失常。Ⅰ B 类药。注意事项 ：苯妥英钠针剂有强碱性 , 宜用注射用水或生理盐水稀释 , 不宜肌内注射或静脉滴注。不良反应有胃肠道反应、皮疹、眼球震颤、精神异常 , 静脉注射过快可引起低血压、房室传导阻滞、心动过缓 , 甚至心脏停搏。充血性心力衰竭、心动过缓、严重低血压、高度房室传导阻滞者禁用。
2. 2Ⅱ类药 ：β- 受体阻滞剂。阿替洛尔为选择性、长效β1- 受体拮抗药 , 作用同普萘洛尔 , 但对 β2- 受体的阻滞作用很弱。用途同普萘洛尔 , 临床用于治疗心律失常以及高血压、心绞痛。对于糖尿病、哮喘患者不宜用普萘洛尔时可用本品。偶见心动过缓、低血压等不良反应。房室传导阻滞、心力衰竭、严重窦性心动过缓患者及孕妇禁用。糖尿病和哮喘患者使用剂量不要过大。其他同普萘洛尔。
2. 3Ⅲ类药 ：动作电位时程延长药 胺碘酮可抑制钠、钾、钙通道 , 降低窦房结及蒲氏纤维的自律性、传导性 , 明显延长 APD、ERP 及心电图 Q-T 间期。临床应用于室性和室上性心动过速和早搏、阵发性心房扑动和颤动、预激综合征等。注意事项 ：一般不良反应有角膜色素沉着、胃肠道反应、头昏、头痛、肌无力、感觉异常、运动失调、日光敏感性皮炎等。心血管不良反应 ：窦性心动过缓、窦性停搏、心脏传导阻滞、房室传导阻滞、心动过缓。甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。
2. 4Ⅳ类药：钙通道阻滞药。维拉帕米可抑制 L- 型钙通道 ,降低窦房结自律性 , 减慢房室结传导性 , 延长窦房结、房室结 ERP。尚有抑制血小板聚集作用。用于室上性和房室结折返引起的心律失常 , 对强心苷中毒引起的室性期前收缩有效 ,多为阵发性室上性心动过速首选药。还可用作抗心绞痛药。
注意事项 ：有恶心、轻度头痛、眩晕、心悸、低血压、心力衰竭、心动过缓等不良反应。支气管哮喘患者、心力衰竭者慎用。低血压、传导阻滞、心源性休克患者禁用。不宜与 β-受体阻滞药合用。本品可使地高辛的血药浓度升高 , 合用时注意调整地高辛的剂量［2］。
3临床用药
首先应分清楚心律失常是属于哪一类型心律失常 , 其次应严格掌握抗心律失常药物的具体适应证。最好根据电生理检测的结果 , 查清楚心律失常的发生机制 , 再选择针对性强的药物进行治疗。在使用抗心律失常药之前 , 最好能先查清和尽量去除引起心律失常的病因和诱因 ( 如过度劳累 , 睡眠太少 , 饮用过多咖啡、浓茶、可乐类饮料 , 大量吸烟、精神紧张、甲状腺功能亢进、心肌缺血和预激综合征等 )。有些患者在消除病因和诱因后 , 心律失常可缓解 , 如果心律失常仍无改善 , 此时再考虑对症用药。不同类型的抗心律失常药联合用药容易产生相互作用 , 如果用药不当可产生相互拮抗或产生严重毒性反应 , 如 β- 受体阻滞剂与维拉帕米合用可造成严重的缓慢性心律失常。因此 , 联合用药只限于难治性和严重的心律失常。最好选择作用途径不同、可产生协同作用、不良反应少的药物。
参考文献： ［1］ 蔡军. 抗心律失常药物的临床疗效分析.齐齐哈尔医学院学报,2012, 33(6):26. ［2］ 石丰富. 78例抗心律失常药物的临床疗效观察.中国医药指南,2012, 10(15):473-474.