术后引流是外科手术的基本原则,目的是避免血肿形成,减少感染机会和术后瘢痕粘连形成。全膝关节置换术术中截骨及软组织松解创面较大,出血较多,术后 8 h 引流量占总引流量的 71% ~81%。2010 年 5 月 ~ 2013 年 5 月,我们对 30 例全膝关节置换术患者术后延迟开放引流管以减少出血量,取得较好效果,现报告如下。
1、 资料和方法
1. 1 一般资料 选取 2010 年 5 月 ~ 2013 年 5 月在我院拟行初次单侧人工全膝关节置换术的 64 例患者,男 28 例,女 36 例,年龄 52 ~ 74 (64. 35 ±7. 52) 岁; 原发病均为膝关节骨性关节炎晚期,均排除类风湿性关节炎、曾行膝关节翻修术、贫血及凝血功能障碍或长期服用抗凝剂者。将 64 例患者随机分成延迟组 30 例,常规组 34 例,两组年龄、性别比例无统计学差异。
1. 2 治疗方法 两组于硬膜外麻醉下由同一组医生行单侧人工全膝关节置换术(均在扎止血带下完成) 。手术取膝关节前正中切口,髌旁内侧入路切开关节囊,清理关节内增生的滑膜、髌下脂肪垫、交叉韧带及内外侧半月板,松解内侧副韧带后根据关节不同情况行截骨,纠正内外翻畸形; 行软组织松解平衡,检查关节稳定性,冲洗枪冲洗骨面,骨水泥固定假体; 于切口外侧放置引流管(均采用国产 18 号硅胶引流管,引流端修剪3 个 3 mm × 5 mm 孔洞以利于引流) ; 切口关闭并包扎后松止血带。延迟组术毕松开止血带后即刻关闭引流管,术后 4 h 开放; 常规组术后一直通畅引流。两组均于引流量 < 100 mL/d 时拔出引流管。术后 24 h 应用低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成,并开始 CPM 训练。术后第 1 天复查血常规,血红蛋白小于 80 g/L 的患者输注异体去白红细胞悬液。
1. 3 观察项目 观察两组引流管拔出时间、切口愈合质量; 术后 8、12、24 h 引流量; 手术前及术后 24 h血红蛋白水平; 术后第 2 天及第 7 天行疼痛评分(VSA 评分) ,测量膝关节肿胀周径; 术后 14 d 行膝关节活动度评分(HSS 评分) 。
1. 4 统计学方法 数据分析采用 SPSS13. 0 软件。计数资料采用 χ2检验; 符合正态分布的计量资料以珋x ± s 表示,采用成组 t 检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2、 结果
两组均于术后 24 ~48 h 拔出引流管,常规组及延迟组拔管时间分别为(40. 48 ± 6. 24) 、(36. 51 ±8. 96) h,无统计学差异。两组均于术后 14 d 拆线,伤口均无感染、裂开或血肿形成,切口均一期愈合。两组手术前后血红蛋白水平及术后切口引流量比较见表 1; 术后疼痛评分及膝关节周径比较无统计学差异,见表 2; 出院时延迟组及常规组 HSS 评分分别为(92. 18 ± 3. 94) 、(91. 28 ± 4. 64) 分,差异无统计学意义。
【表1、2】
3、 讨论
全膝关节置换术为膝关节炎晚期的重要治疗手段,但术中需多面截骨及软组织松解平衡,手术创面大,术后出血较难控制。有学者研究认为术后不放置引流可减少显性失血,亦不影响远期恢复,其认为切口严密缝合有填塞效应,关节腔产生的压力可使渗血的毛细血管闭塞并促进血小板聚集,达到止血目的。鉴于此,膝关节置换术后延迟开放引流管有一定止血作用。本研究结果显示,延迟组术后引流量明显少于常规组,术后 24 h 血红蛋白明显高于常规组; 而两组术后关节疼痛肿胀程度、伤口愈合情况、膝关节活动度及并发症发生率无明显差异。
证实术后延迟开放引流管可减少术后出血,减轻膝关节肿胀疼痛,降低术后血肿导致的皮下淤血感染等风险,与 Tai 等的 Meta 分析结果一致。其作用机制可能为延迟开放引流管致关节腔内产生了“填塞效应”; 关节腔内压力升高使渗血的毛细血管闭塞并促进血小板聚集形成血凝块。
有报道单侧单侧膝关节置换术失血量为 600 ~1 550 mL,本组最大引流量为 672. 3 mL,与报道相差较大,说明隐性失血(术后溶血和组织外渗血)在术后失血量中占有非常大的比例。Sehat 等认为隐性失血中溶血约占 40%,组织外渗血约占60% ,其中溶血主要是由于回输未经洗涤的红细胞,而组织外渗主要是组织再灌注及手术中广泛剥离引起。本研究对隐性失血量未行监测及统计,术前及术后血红蛋白值及膝关节周径并不能直接反映术后隐性失血量,故无法说明延迟开放引流管对隐性失血的影响。
综上所述,全膝关节置换术后延迟开放引流管可明显减少显性失血量,对术后膝关节功能恢复、伤口愈合以及并发症发生无明显影响。其对术后隐性失血的影响有待临床进一步观察。另外本研究样本量较小,随访时间短,尚需更大样本量随访证实。
参考文献: [1]荆鑫,滕红林,吴海山,等. 全关节置换术后关节腔引流问题的探讨[J]. 中国矫形外科杂志,2002,10(13) : 1295-1297.