恶性肿瘤已经成为当今世界健康的最大威胁之一,在过去的30年里,中国的癌症发病率已经增长了80%,2009年癌症已经成为全国因疾病死亡的第一大原因.恶性肿瘤带给家庭的影响越来越大,病人亲属跟病人一样,也会产生不同程度的焦虑和抑郁,此时不注意心理疏导及干预,家庭支持功能就会退化,甚至影响病人的心理健康.生物G心理G社会医学模式的建立,要求医护人员在关注病人心理变化的同时,也不能忽视病人家属的心理变化.要了解病人家属焦虑和抑郁相关影响因素,对病人家属进行及时准确的心理评估尤为重要.本文就恶性肿瘤病人家属焦虑和抑郁相关影响因素进行综述.
1、恶性肿瘤病人家属的心理现状
多项研究表明,癌症病人家属的焦虑和抑郁评分高于中国人常模.李亚群使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、事件影响量表(IES)对118例不同分期癌症病人家属进行测量,结果显示,病人家属焦虑、抑郁评分明显高于国内常模,发生焦虑情绪者占72.03%,发生抑郁情绪者占74.58%.
樊爱珍等使用症状自评量表(SCLG90)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对64例行经腹会阴切除术直肠癌病人家属进行心理测量,其评分显著高于国内常模.高建美等应用SCLG90、SAS、特质应对方式问卷(TCSQ)对76例手术前妇科恶性肿瘤病人家属调查显示,其焦虑和抑郁症状评分均高于国内常模.陶连珊等采用SDS、SAS和自行设计问卷对100例晚期肿瘤病人家属的调查显示,其焦虑及抑郁评分明显高于国内常模,配偶和父母组的SAS和SDS评分均大于子女和兄弟姐妹组.
柯纪定等采用SDS、SAS对浙江省宁波市1023例肿瘤病人家属心理状态进行研究,结果显示焦虑发生率为56.4%,抑郁发生率为58.7%,焦虑并抑郁发生率为49.1%.刘爱琴等对癌症病人主要照顾者的心理健康状况研究显示,承担主要照顾责任的病人直系亲属SAS和SDS评分明显高于国内常模,存在明显的焦虑抑郁情绪.
2、病人因素导致家属发生焦虑和抑郁
2.1病人病程和治疗效果
病人病程长短、治疗效果好坏与家属的心理状况有很大关系.顾敏敏研究显示,在患病初期、病情好转期、病情恶化期家属分别表现为害怕恐惧、高兴焦虑、悲伤恐惧.当疾病刚诊断时,家属出现惊讶、悲痛欲绝;治疗期间担心预后不佳,看见病人放化疗后种种副作用导致病人痛苦不堪,守护在病床旁的家属更会出现悲伤情绪;病人处于临终状态时,家属出现挫折、内疚、罪恶感,认为是自己无力挽救病人而出现抑郁情绪.陈小燕等调查显示,食管癌的严重程度、治疗效果、治疗时间都是引起家属焦虑和抑郁的原因.刚得知癌症的诊断,由于思想上准备不够充分,并且缺乏有效的应对方式,家属最容易产生焦虑、恐惧心理.随着时间的增长,家属逐渐面对和接受了事实,也在这个过程中逐渐形成了自身的防御机制和应对方式,焦虑和抑郁也得到了相应的缓解.陈统献等调查显示,医生判断病人存活时间较短的家属在SAS、SDS各20个项目中出现的症状多且频度高.
马欣慧等认为,长期承受不良的精神刺激,会引起相应的应激反应,影响脑的功能而造成心理障碍.王红等研究显示,影响家属抑郁和焦虑的主要因素为治疗效果、治疗不良反应.
2.2病人负性情绪和疼痛
王建芳等研究显示,病人的需求、情绪影响家属的心理健康.病人的不良情绪发泄在家属的身上,家属只能委曲求全,容易产生担忧、恐惧等心理反应.陈统献等采用SAS、SDS对105例恶性肿瘤病人家属研究显示,晚期病人的恶性疼痛所带来的痛苦状和极差的生活质量,给家属的影响最大,占93.33%.
2.3病人年龄陈统献
等调查显示,病人年龄较轻,家属在SAS、SDS各20个项目中出现的症状多且频度高.
2.4病人与家属关系
杨小红采用SAS、SDS对128例晚期肿瘤病人家属调查显示,配偶得分高于父母、子女与兄弟姐妹,父母得分高于子女与兄弟姐妹.说明病人与不同家属在感情上的互相依赖程度不同,与病人的亲缘关系越近越易发生抑郁和焦虑情绪.陶连珊等采用SDS、SAS和自行设计问卷对100例晚期肿瘤病人家属进行评分,结论与杨小红的研究一致,家属的SAS、SDS得分均高于国内常模,父母、配偶尤为明显.病人子女的SAS和SDS得分均低于病人父母和配偶,可能与目前大多数独生子女被家长宠爱欠成熟或样本偏少有关,需要进一步研究.
3、病人家属自身原因导致其发生焦虑和抑郁
3.1病人家属年龄
年龄因素对焦虑和抑郁症状的影响研究结论不一.曾铁英等采用自行设计问卷调查显示,年龄≤30岁的家属倾向于拥有更多不良情绪.柯纪定等采用SDS、SAS对浙江省宁波市1023例肿瘤病人家属心理状态进行研究,结果显示,在35岁之后,焦虑和抑郁程度随着年龄增大而增高,原因可能为青壮年在家庭中所承受心理压力往往是最大的.
徐建文等采用简易应对方式量表(SCSQ)、SDS、自行设计问卷对252例肿瘤病人家属调查显示,年纪大者情感障碍发生率高于年纪小者,尤其中年家属上有老、下有小,更担心整个家庭的前景,倾向于悲观预测,更加重了焦虑抑郁的程度.李文杰等研究显示,年龄较大照顾者,由于体力原因和同时兼顾其他家庭事务而更易出现时间受打扰和健康问题,而较年轻者因为精力充沛在照顾过程中更易体会到积极情绪.刘日辉等研究认为,年龄特征与抑郁障碍无关,可能是由于经济状况和病人疾病诸因素的影响力超过了家属本身性别、年龄等因素.
3.2病人家属性别
我国多项研究显示女性家属的抑郁程度高于男性家属.汤小磊采用SAS对115例胰腺癌病人家属的焦虑程度进行测量,结果显示,女性家属的焦虑程度明显高于男性.由于中国传统观念除要求女性和男性承担同样的社会责任外,还对女性有特殊要求,使她们平时常处于紧张的心理状态.
另外,女性的生物易感性、角色冲突和情感脆弱等致使焦虑心理比男性更重.于玲等采用SAS、SDS对60例住院病人家属测量显示,女性家属焦虑、抑郁得分均显著高于男性家属.李亚群、曾铁英等采用自行设计问卷研究显示,女性家属倾向于拥有更多不良情绪.刘日辉等研究也显示,女性家属抑郁发生率高于男性.而KOZACHIK等使用流行病调查中心抑郁量表(CESGD)对91例病人家属的队列研究却表明了完全不同的观点,显示男性家属的抑郁程度高于女性家属.
3.3病人家属性格
家属性格影响自身的情绪.刘日辉等采用SDS、自行设计问卷对120例住院病人家属调查显示,内向组家属SDS得分高于外向组.面对应激源,性格内向者对应激事件易产生消极的自我评价,他们认为应激事件超过了自己力所能及的范围,因而在行动上采取非积极的应对策略,如否认、逃避等.窦光茜等、卢国华等分析也显示,性格内向的家属焦虑状况更为严重.外向型的家属相对开朗、乐于向他人倾诉,能较好地宣泄自己的情绪,因此罹患焦虑的可能性较小;反之,个性较为内向的家属较少地向他人宣泄负性情绪,使其越积越多,以致产生心理疾患.
3.4病人家属文化程度
文化程度低的家属比文化程度高的家属更易发生不良应激.徐建文等采用SCSQ、SDS、自行设计问卷对252例肿瘤病人家属调查显示,文化程度低者容易出现情感障碍.文化程度高的病人家属多采用积极应对的方式,在医疗护理过程中参与意识强,想要了解治疗方案和过程,并积极提出自己的意见和看法,而文化程度低的病人家属多采用消极应对的方式,更愿意听从医护人员的全权处理.冯素文等、张彦虎等研究认为,病人家属的文化程度影响心理健康,文化程度越高,病人家属的心理压力越小.文化程度较高的病人,会通过各种渠道去了解疾病相关知识,对癌症可能产生的影响有了较为充分的心理准备,焦虑和抑郁程度轻.而文化程度较低家属,对癌症的认知比较片面,易产生抑郁.耿桂兰研究显示,癌症病人陪护家属中初中文化程度者所占比例高,高中和大专以上文化程度者忧虑心理高于初中文化程度者.
4、病人家庭和社会因素导致家属发生焦虑和抑郁。
4.1家庭经济情况
癌症病人的治疗需要花费大量的金钱,经济负担对家属的焦虑及抑郁情绪也会造成很大影响.窦光茜等对所得数据进行多元Logistic回归分析,结果显示家属已付的医疗费用与是否罹患焦虑有关,所付医疗费用越多,经济压力越大,心理压力越大,则焦虑抑郁情况也越严重.刘日辉等、李亚群的无条件多元逐步回归分析结果显示,人均月收入和付费方式均进入了回归方程,说明经济状况是引起肿瘤病人家属抑郁障碍的重要因素,人均月收入低、自费且来自于农村的病人家属焦虑抑郁更严重.
4.2保护性医疗
于玲等采用SAS、SDS对60例住院病人家属调查显示,是否告知病人病情,是否有掩饰行为,是否担心自己的言行引起病人的疑虑等情况与家属焦虑、抑郁程度有关,病人不知道真实病情时家属压力更大,更容易发生焦虑.高建美等的研究也显示,因为保护性医疗,患癌消息均为家属最先知晓,而家属一旦得知病人诊断,就会出现悲观、恐慌、沮丧情绪,需要隐瞒病人病情的家属压力更大.与西方国家医生直接告知病人病情不同,在国内,多数还是由家属告知病人病情,这样易导致家属出现焦虑抑郁.
4.3照顾病人影响家属工作、学习
许多亲属不得不放弃工作安排和社交活动,耗费大量时间和精力照料病人,出现生存质量下降和诸多心理问题,如情感丧失、对诊断和治疗的不确定感增强等.陈统献等采用SAS、SDS对105例恶性肿瘤病人家属进行研究显示,52%的家属影响了学习、工作、前途,加重了焦虑和抑郁程度.张艺等也认为,有些家属为了照顾亲人,不得不辗转于工作与亲人身边,有的甚至长期放弃工作,精力与体力的逐渐消耗使得病人家属社交活动减少,日常生活习惯被打乱,生活质量的各个维度均受到严重的影响.李亚群研究显示,49.15%的家属为不能正常工作而苦恼.
4.4照顾者人数
照顾者人数多少对焦虑和抑郁症状的影响研究结论不一.窦光茜等应用SAS、艾森克人格问卷(EPQ)对50例消化道肿瘤病人家属进行焦虑和抑郁症状分析显示,共同照顾病人的人数越少,家属焦虑状况越严重.共同照顾病人的人数多,他们之间可以相互倾诉,相互劝慰,这对于缓解他们的负性情绪有着不可忽视的作用.徐建文等采用挫折承受力评价量表(SCSQ)、SDS、自行设计问卷对252例肿瘤病人家属调查显示,同住人数多易发生情绪障碍.
5、小结
焦虑和抑郁在肿瘤病人家属中普遍存在,其影响因素较多,不仅受家庭经济状况,病人病程、治疗效果、情绪,家属性格、年龄、文化程度、性别、与病人关系影响,还与保护性医疗、照顾者人数等有关.医护人员应充分重视这个问题,关注焦虑和抑郁对肿瘤病人家属的影响,改善家属的心理状况,让家属能始终保持较好的心态,时刻做好协助治疗的角色,让病人安心配合治疗,改变病人对疾病的态度,改善病人情绪,提高病人乃至整个家庭的生活质量.(感谢中国医学科学院肿瘤医院黎贵老师的指导!)
参考文献： [1]中国抗癌协会.中国农村地区的癌症发病率在不断攀升[EB]. [2]卢国华,汤敏.癌症患者家属人格特征、应对方式与消极情绪的关系[J].医学与哲学,2007,28(9):60G61. [3]李亚群.118例癌症患者家属焦虑和抑郁情绪调查[J].肿瘤学杂志,2007,13(3):239G240. [4]樊爱珍,强小玲,张华,等.直肠癌经腹会阴切除术患者家属精神健康状况的评价[J].解放军护理杂志,2008,25(3A):17G18. [5]高建美,于东玲,李少波.心理干预对妇科恶性肿瘤患者家属心理状态及应对方式的影响[J].中国健康心理学杂志,2010,18(12):1436G1437. [6]陶连珊,吴桂梅,潘丽萍.中年男性晚期肿瘤患者家属的心理状态调查[J].中国康复理论与实践,2011,17(3):295G296. [7]柯纪定,刘海峰,严培玲,等.肿瘤病人家属焦虑和抑郁状况调查[J].中国公共卫生,2007,3(8):941G943.