PICC置管技术用于高血压脑出血患者的护理体会

　　高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血，在各种非损伤性脑出血的病因中占 60%左右，起病急，病情重，死亡率及致残率高，住院时间长。为控制脑水肿、降低颅内压，在治疗期间常需输入甘露醇、清蛋白等高渗药物及静脉营养剂，用药次数多，静脉滴注时间长，选用普通留置针穿刺周围静脉，虽然操作简单，但不便于护理及长时间保留，同时反复穿刺对患者血管刺激大，静脉炎的发生率较高，有时甚至损伤周围组织导致下肢静脉血栓形成[1],同时由于病程长，后期难以找到可供穿刺的血管。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种由外周静脉插入，导管尖端定位在上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。20 世纪 90 年代开始引进我国[2],具有创伤小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于长期静脉滴注治疗的患者。本科于 2010 年将 PICC 置管技术用于高血压脑出血患者，取得较好的效果，现将术后护理体会介绍如下。　　1 临床资料。　　1.1 一般资料。 选择 2010 年 5 月至 2012 年 4 月入住本院神经外科的高血压脑出血患者 47 例，其中男 29 例，女 18 例；年龄 46~87 岁，平均 64.6 岁。一般在入院后第 2 天或手术后第 3 天经负责医生与患者家属沟通，在取得其同意的基础上，由 PICC 专职护士在常规操作下行 PICC 置管，其中 4 例是在彩色多普勒超声及二维血流显示（B-FLOW）技术引导下进行置管，置管最长时间为107 d,平均留置时间为 32 d.　　1.2 方法。 导管采用美国巴德公司生产的 4 Fr 三向瓣膜式 PICC导管，通常选择在患者的肘前窝部插管，即贵要静脉、肘正中静脉推进到上腔静脉的下 1/3,靠近上腔静脉与右心房处[3].穿刺时严格无菌操作，戴口罩和无菌手套。进针点的定位：肘关节下方 1~2 cm,长度为肘关节到对侧胸锁关节 ,约 40~43 cm.局部消毒铺巾，行静脉穿刺，角度呈 15°~30°，当导管送入血管 10~15 cm 后抬高床头 45°，降低导管异位发生率[4],穿刺成功后，退出穿刺针，从插管鞘置入导管，轻柔地推进导管至所需长度，撤出支撑导丝和插管鞘，然后冲洗管腔，用 20 mL 肝素液作脉冲式正压封管[5],最后用 3 M 无菌透明敷贴固定导管的体外部分和接口处。术后注意观察穿刺部位渗血及液体输入情况，常规行 X 射线定位。如患者肘静脉不明显，选择在彩色多普勒超声及 B-FLOW 技术引导下贵要静脉置管[6].　　2 护 理。　　2.1 穿刺点渗血。 穿刺点渗血是指置管成功后 24 h 更换透明敷料后穿刺点仍有新鲜渗血。本组有 6 例发生，主要原因为患者意识障碍、躁动、肌张力高、肘部活动过度及患者凝血功能异常等[7].　　通过注射用凝血酶涂抹穿刺点，局部压迫止血[8],限制活动后好转。　　2.2 导管阻塞。 液体经导管的滴速一般应达 80 滴/分以上[9],如滴速渐慢，可能有管道不畅、阻塞现象。常见原因有：（1）肢体活动过度及患者咳嗽而致胸腹腔内压力过高、血液回流至 PICC 导管所致；（2）导管对血管内壁的机械性刺激，导致血管内膜损伤，从而出现导管阻塞；（3）置管侧肢体长时间压迫而导致血液流动缓慢，引起阻塞；（4）联合用药因配伍禁忌而发生药物浑浊、沉淀导致阻塞。护理以预防为主：做到规范冲管，正压封管，必要时使用输液泵，及时换液，防止回血堵管，当出现静脉滴注不畅时，及早分析原因并处理[10].本组中有 3 例发生 ,通过将导管缓慢拔出2~3 cm,促使因导管近端血管内皮损伤致微小沉积血栓溶解，同时500 0 U/mL 尿激酶注入后 20~30 min,再予抽吸冲洗[11],而全部获得再通。　　2.3 机械性静脉炎。 静脉炎的发生与活动过多、多次穿刺 、送管不规范、导管远端未到达深静脉及血管硬化或损伤、导管型号大或材料过硬有关。本组中 6 例出现机械性静脉炎，经过热敷、抬高患肢、促进血液回流等对症处理，症状得到了明显改善。　　2.4 导管脱出。 本组中虽未发生 ,但护理上仍要注意 :（1）妥善固定导管，必要时缝合固定；（2）更换敷料时向心性揭开敷料；（3）加强对躁动、意识障碍患者的看护。　　总之，PICC 并发症主要为穿刺点渗血、机械性静脉炎、导管阻塞等，因此，要做好正确的血管评估及选择合适型号的导管，对于躁动、意识障碍的患者置管后要给予有效压迫止血、加强对患者的约束和导管的保护。加强护理，包括心理护理，消除患者紧张情绪。严格无菌操作，执行正确的冲封管技术，保持静脉导管通畅，延长导管使用时间，同时科室要做好护理人员 PICC 维护和使用的培训。以上措施可使 PICC 的并发症减少，风险降低，对高血压脑出血患者而言提供了一条安全的给药途径，可减轻患者痛苦，提高患者生活质量，值得临床推广使用。　　参考文献：　　[1] 顾志娥，吉莉。 高血压性脑出血患者行 PICC 置管的护理与管理[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010,31（6）：998-999.　　[2] 高秀敏。 PICC 的临床应用及护理进展[J]. 护理实践与研究：下半月版，2010,7（14）：99-102.　　[3] 解敏君，陈芳，邢晓菡。 PICC 致心血管并发症的原因分析和对策[J]. 护理学报，2010,17（3）：71-72.　　[4] 吕玉芳，周小香，王晓珍。 半坐卧位在预防 PICC 导管异位中的作用[J]. 护士进修杂志，2009,24（20）：1870-1872.　　[5] 张海波，崔玉莹，马淑贤，等。 PICC 置管技术在神经外科的应用[J]. 吉林医学，2008,29（21）：1936-1937.　　[6] 唐运香，胡君娥，龚兰。 高血压性脑出血术后 PICC 置管的护理与管理[J]. 护理实践与研究：下半月版，2008,5（24）：66-67.　　[7] 赵文。 预防 PICC 置管后并发症的研究进展[J]. 天津护理，2010,18（5）：296-297.　　[8] 王晓芸。 循证护理在 PICC 并发症中的应用[J]. 交通医学，2008,22（2）：201-202.　　[9] 陈梅萍，尹小艳，郑丽韵。 基层医院 PICC 置管护理体会[J]. 临床医学工程，2009,16（8）：111-112.　　[10] 张银兰，汤文平。 神经外科重症患者 PICC 常见并发症及护理对策[J]. 安徽医学，2010,31（8）：988-989.　　[11] 代莉。 PICC 置管术后并发导管阻塞和深静脉血栓形成的护理对策[J]. 中国医药指南，2010,8（13）：286-287.