3例PICC置管所致静脉血栓及锁骨下静脉血栓病例

　　经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC）是经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术[1].自 2005 年 2 月至 2009 年 2 月我院共行 987 例 PICC 置管，发生 3 例 PICC 置管所致的静脉血栓及锁骨下静脉血栓。经过及时的诊治，未引起严重的不良反应，现报告如下：　　1 临床资料。　　1.1 对象：我院 2005 年 2 月至 2009 年 2 月因各种病因接受 PICC 置管患者 987 例，发生锁骨下相关静脉血栓 3 例。其中男性 2 例，1 例年龄为 63 岁，诊断为右上肺鳞癌伴右锁骨上淋巴结肿大；1 例 82 岁，诊断为胆结石合并上消化道大出血；女性 1 例年龄 58 岁，诊断为带状疱疹并感染，病毒性脑炎及高血压，尿毒症。所有患者置管前均签署深静脉穿刺知情同意书。3 例锁骨下静脉血栓形成，2 例使用贝朗公司产 257 型和 358 型导管，1 例使用BD 公司产 4FrPICC 导管。3 例患者导管尖端位置均在锁骨下静脉区域，未能达到上腔静脉（贝朗置管长度均为 45cm,BD1 例只送入 38cm）。3 例选择的静脉：2 例为贵要静脉，1 例为正中静脉。　　1.2 置管方法：根据血管条件，依次选用贵要静脉和正中静脉，头静脉穿刺。穿刺侧手臂外展与躯干成 90 度。测量手上臂臂围（取鹰嘴至肩关节中点）及导管置入长度（从穿刺点到同侧胸锁关节）再反折向下至第三肋间隙。贝朗导管均为 45cm,无需测量。严格无菌操作。先用酒精清洁脱脂穿刺侧皮肤 10*20cm,尔后碘伏消毒，穿刺点上方 6-8cm 处扎止血带，穿刺、轻柔送管至预定长度→抽回血→生理盐水冲管→接正压接头→固定导管。最后拍胸片确认导管尖端位置。　　1.3 临床症状及诊断：带状疱疹并感染患者置管 5 天后自穿刺点到导管经过的整个上臂肿胀疼痛，臂围增加至 33cm.右上肺鳞癌患者置管后 19 天主诉置管侧锁骨下区域疼痛不适，手臂无肿胀，但查体见锁骨下区域体表静脉怒张。另一例为置管后 14 天出现相同症状。3例均无发热，且均经彩超诊断为锁骨下静脉血栓：最严重 1 例为带状疱疹并感染患者，其右锁骨下、腋静脉，肱静脉血栓并不完全栓塞，左前臂浅静脉血栓；其次为右上肺鳞癌患者，血栓大小为 7.1×8mm2;最小的 1 例为 3.4×2mm2.　　1.4 处理及随访：立即拔出导管，卧床休息；抗凝溶栓及抗感染治疗。右上肺鳞癌伴血栓经肝素钠抗凝（NS 500ml+肝素钠 25000 万U/72h 输液泵泵入）及尿激酶溶栓治疗（尿激酶 20 万U30 分钟静滴 q8h;阿司匹林 0.1 qd 口服），口服华法令每日一片抗凝，并同时密切观察皮肤黏膜有无出血症状及监测 PT、KPTT 时间。带状疱疹并感染患者因基础病较多给予低分子肝素钙 6 单位肌注一周，生理盐水 100ml 加尿激酶 30 万U静滴，每日两次。考虑到出血的可能性，三天后未再继续使用，而是继续进行抗感染及对症治疗。还有一例因血栓较小2.0×3.4mm2,年龄 82 岁，消化道大出血患者，因病情复杂，单独给予拔管，未行特殊治疗。　　2 结果。　　右上肺鳞癌患者经上诉处理半月后，复查彩超血栓明显缩小并机化，患者生存至今；带状疱疹并感染患者治疗后二十天左右患者手臂肿胀消失，基本恢复，复查彩超显示左锁骨下、腋静脉、肱静脉、头静脉都未见明显血栓，血流通畅；消化道大出血者拔管后病人疼痛消失，未行彩超复查；后两例均因基础病一月内死亡。　　3 讨论：　　我院于 1998 年引进该项技术并广泛成功应用于临床各科室。临床上根据病人不同的经济条件及要求来选择导管，我们常用的 PICC 导管有美国 BD 公司、ARROW 及贝朗公司等三种。　　由于 PICC 置管各导管材质不一，如 BD 为硅胶，贝朗为聚氨基岬酰钇脂，ARROW 为聚脲胺脂材料，另有病人血管条件、用药不同及日常导管维护规范不一等会引起不同的并发症。静脉炎是最常见的并发症，其次是穿刺点局部感染，导管堵塞，而静脉血栓形成较少见。血液改变、血管受损和血流淤滞，以及其它物理、化学、生物、免疫因素均可导致血栓形成。　　从第一例病人可以看出，癌症本身往往就是血栓形成的潜在机制。当单核细胞或巨噬细胞与恶性细胞相互作用时，这些细胞释放肿瘤坏死因子等细胞因子导致内皮损伤，肿瘤细胞和巨噬细胞的对血小板的作用而加剧血栓形成。并且，血栓形成与栓塞是实体恶性肿瘤最常见的并发症，而又以肺癌的并病率最高。而癌症的治疗增加了癌症病人血栓形成的潜在危险[2].此病人进行化疗一次及使用刺激性大的药物（得力生注射液），静脉滴注半月，说明化疗药物可能直接损伤了血管内皮，破坏血管内皮的完整性，药物刺激血管收缩，血流缓慢亦是形成血栓的重要因素[3].同时，导管尖端位置不当同样导致血栓形成。该病人使用贝朗导管只有 45 厘米，导管尖端未能达到上腔静脉，只能留置在锁骨下静脉区域，导管的尖端易随着血液流动而漂流刺激血管内皮，导致血管内皮受损。此类导管相对材质较硬。较硬质材质导管（聚氯乙烯，聚丙烯，聚乙烯）置管成功率较感高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高[4].而较软质材质导管（硅胶，聚亚氨脂）发生栓塞，创伤的机率较低，长期使用有一定优势[5].况且病人右锁上淋巴结肿大对锁骨下静脉血流有一定压迫，可导致血流缓慢，也易形成血栓。　　从第二例病人可以看出，老年上消化道出血对血栓形成的影响：（1）导管尖端位置不当：因置管时送导管过程不顺，反复送管刺激损伤血管内膜。因遇腋静脉夹角，最终导管尖端只能放置锁骨下静脉前端而未能到达上腔静脉。（2）老年其血管弹性差；（3）血管内膜受损，导管送入及导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的机械损伤更容易形成静脉血栓[6].　　从第三例病人可以看出，单纯病毒性疱疹，高血压亦是血栓形成的主导因素：（1）导管粗大：使用贝朗 358 型外周中心静脉导管，置管后病人因浅昏迷行左侧卧位时间较长，压迫左侧手臂，导致血流障碍，血流缓慢；（2）机械性静脉炎：置管后两天主诉手臂不适疼痛，手臂肿胀未作处理。（3）感染：容易导致血栓形成。三例 PICC 置管，导管尖端均在锁骨下静脉区域是形成锁骨下静脉血栓的主要原因。　　因此，针对以上可能的诱发因素，我们提出几条针对性的防护措施：（1）对于肺癌及颈部淋巴结肿大、半边不遂应选健侧置管，防止因血液粘稠度高，血流缓慢，导致循环障碍形成血栓。（2）在 PICC 置管后，要经常观察穿刺侧手臂情况，测量臂围，做好导管的日常维护，告知病人置管后手臂及肩部如有不适要及时报告护士处理。如 3-7 天易发生机械性静脉炎，发生后要及时相应给予热敷、肝素钠软膏或喜疗妥软膏外涂，沿血管方向每日 3-4 次，防止演变成血栓性静脉炎。（3）置管时送管易轻缓，不宜过快防止损伤血管内膜。有一小部分病人因血管变异或遇腋静脉夹角不能顺利送置上腔静脉，多半患者只能送入 36-38cm 就遇阻力。这类病人置管后尤为要观察手臂臂围有无肿胀，疼痛，一旦出现建议拔管。（4）PICC置管前，操作者应根据患者的血管条件、经济条件选择器材，尽量使用材质柔软，细小型号导管，并根据个体差异放置不同长度，使导管的尖端到达血流丰富粗大的上腔静脉，则不易形成血栓。（5）严格掌握深静脉置管的适应症和禁忌症，尽量避免头静脉穿刺以及反复穿刺。　　参考文献：　　[1]Fearonce G, Faraklas I, Saffle JR,et al. Peripherally inserted centralvenous catheters and central venous catheters in burn patients: a comparativereview.J Burn Care Res. 2010;31（1）：31-5.　　[2]刘靖华。肺癌的止血异常。国外医学肿瘤学分册。1997,8, 24 （4）：221.　　[3]江庆华，黄敏，张仕碧等。肺癌患者深静脉置管致血栓形成的原因分析及护理。护士进修杂志。2007,9,22（18）：1682.　　[4]Sheth NK, Franson TR,Rose HD,et al.Colonization of bacteria on polyvinylchloride and Teflon intravascular catheters in hospitalized patients.J ClinMicrobiol.1983,18:1061-1063[5]Sank A, Chalabian-Baliozian J, Ertl D, et al.Cellular responses to siliconeand polyurethane prosthetic surfaces. J Surg Res. 1993;54（1）：12-20.　　[6]Polderman KH, Girbes AJ.Central venous catheter use. Part 1: mechanicalcomplications. Intensive Care Med. 2002;28（1）：1-17.　　[7]朱明炜，崔红元，奚桓等。经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治。中国营养杂志。2008