1临终关怀发展的尴尬处境
1.1临终关怀机构的困境
我国临终关怀事业始于20世纪80年代末,目前全国(除西藏外)各地都纷纷创办了临终关怀服务机构.但是,由于财力、人力以及地区差异,许多临终关怀机构运行一段时间以后就被迫关闭.仅在山东省济南市,先后有三家临终关怀机构相继停业.
1999年济南市第五人民医院启动临终关怀项目,2006年即被终止;2004年,山东大学第二医院创办临终关怀病房,后来因创办人工作调动,该项目也被终止;2009年5月,山东省千佛山医院成立了有30张开放性床位的"宁养病房",开展临终关怀服务,结果,"本院的病号转不动,外院的病号引不来",床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张[1].
综观我国的临终关怀机构,主要遭遇以下困境:(1)临终关怀机构陷入财力危机.我国临终关怀机构的财力来源比较单一,主要依靠医院医疗业务维持;国家投入很少,社会慈善捐助也较少.(2)从业人员少,素质较低.目前,我国大约有4万~5万医护人员从事临终关怀服务项目,这些医护人员,普遍学历偏低,素质不高,尤其是护理人员,以中专学历为主,并没有经过专门的临终关怀相关知识的训练,缺乏心理学、伦理学、宗教学等不同学科的知识.(3)各地区的临终关怀发展不平衡.目前,我国临终关怀机构主要集中在大城市,如北京、天津等直辖市,部分二线城市和乡村几乎没有临终关怀机构.在大城市,临终关怀机构也主要集中在高校附属医院,供教学和研究,几乎没有社区临终关怀机构.由此,临终关怀机构陷入生存的困境导致临终关怀服务的供给不足.
1.2"供给-需求"冲突
我国正走向老龄化社会,对临终关怀的需求与日俱增.2010年第六次人口普查数据显示,中国60岁以上老年人口已达1.78亿,占总人口的13.26%,比2000年人口普查上升2.93个百分点,其中65岁及以上人口占8.87%,比2000年人口普查上升1.91个百分点,意味着中国正处于快速老龄化阶段.老龄化社会对临终关怀的需求非常大,特别是空巢老年人口和无子女、失独老人逐渐增多,以及老年癌症发病率不断增大.有数据表明,2012年中国至少有100万个失独家庭;至2015年,癌症的年发病率将上升至40/10万,癌症新发病人数和死亡人数在未来20年内将上升一倍.初步估计,每年大约有750万的临终者需要得到专业化的临终关怀服务[2].然而,我国临终关怀服务的供给严重不足.
目前我国的临终关怀机构只有200多个,且规模不大.临终关怀的供给和社会需求之间的矛盾,使临终关怀发展陷入尴尬境地.另外,为什么临终关怀机构在进行一段时间以后就会关闭呢?如前所述的山东千佛山医院进行的临终关怀实践,临终关怀床位使用率低.这里深层次的原因是什么呢?是不是临终关怀服务"过剩"?
显然都不是.实际上,临终关怀机构陷入生存困境有着人们不愿意诉诸临终关怀行为的深层文化原因,即传统的生死观和孝道观的影响,它们正深刻地影响着我国的临终关怀实践.
1.3意义世界的冲突
临终关怀所要建构的意义世界和社会公众固有的以传统文化建构的意义世界之间产生冲突,是临终关怀事业发展陷入尴尬的重要文化根源.老年临终关怀为老年人度过老年期或濒死期提供新的理念,它强调的是老年人生命的质,而非生命的量,目的旨在安抚老年人,让其在生命的最后阶段安详、满意地达到生命的终点.
老年临终关怀的意义世界是通过对老年人的精神关照和精神援助,建构老年人的"善终"和死亡的尊严等意义.然而,我国传统社会的孝道观和生死观所建构的死亡意义世界是社会性的,它尊崇"生"的意义和"孝道"的意义;这与临终关怀所建构的世界是有差异的,导致临终关怀发展的诸多问题,影响临终关怀的进一步发展.
2老年临终关怀问题与传统生死孝道观的反思
2.1传统生死观问题
传统生死观是老年临终关怀发展遭遇的主要障碍.中国的儒家、道家、佛教、道教等传统文化,从本质上讲,都是人生哲学、人生宗教.儒家、道家是哲学,主要讨论人应该如何理解生命、安顿生命;佛教、道教是宗教,主要讨论人应该如何理解死亡、对待死亡[3].中国传统文化对生死的认识,主要是从生的角度来思考和认识死亡.反观西方的生死观,其重视死亡,认为死亡是必然的,生是偶然的.对于死亡不恐惧,且认识也比较深刻.
因此,西方的临终关怀事业发展比较早、比较快.中国传统的生死观成为影响老年临终关怀事业发展的首要障碍.主要表现在以下几个方面:首先,就老年人而言,我国传统生死观重视"生",特别是重视"长生不老",过度注重生命的延续,缺少对死或者死亡真实意义的理解,老年人常常表现出对死亡的恐惧、狂躁,甚至是通过拒绝治疗和进食对生命自暴自弃,出现自杀行为等.这些都是老年人对生命认识的无知,导致对临终关怀的抵触.临终关怀对死亡的必然性具有正确认识,它注重老年期或濒死期老年人生活和生命的质量,不是一味地延续生命.其次,就子女而言,中国传统文化片面强调"生",容易忽视老年濒死者对死亡的感受.子女在重视"生"的观念指导下,不惜耗费巨资,试图通过医疗手段使老年人延续生命,没有考虑到老年人在老年期或濒死期的精神需求.子女的这种生死观念,对于提高老年人的生活质量、生命质量和尊严是没有益处的.最后,就社会而言,人们深受传统的生死观的影响,重视"生"而忽略死亡的必然性,衡量子女行"孝"道的标准就是延续老年人的"生",其最终导致"孝"道的异化,社会也因此拒绝临终关怀.
2.2传统孝道观问题
传统孝道观是老年临终关怀发展遭遇的重要障碍."孝道观"是伦理生活中最重要的观念,是评价人们面对长辈的伦理态度的重要准则,与社会生活和养老模式相联系.我国传统的养老模式以家庭养老为主,形成"养子防老"的传统思想观念,延伸出"孝道观",如子女要对老人尽"养老送终"的义务.社会评价子女是否孝敬的标准之一就是父母临终时子女是否亲自在身边服侍送终.这种"孝道",不是子女单纯的主观理解,而是社会建构起来的理念.子女的行为如果符合社会所奉行的"孝道"准则,就被认为是"孝"的;反之,就是"不孝".所以,子女在老年人临终时,往往会倾其所有,为老年人提供物质享受,同时把丧事办得非常体面而隆重,以此来达到社会的衡量和评判,往往忽视老年人在临终期的诉求,缺少对老年人到底"需要什么,想干什么"的关心,忽视老年人在临终期生命品质的提升和死亡尊严的提升,这给临终关怀带来深刻影响,并成为老年临终关怀事业发展的障碍.首先,从物质方面,传统的孝道观会给家庭、社会和国家带来巨大的经济负担,尤其可能会给家庭带来灾难性的包袱.子女为了行传统的孝道,在老年人老年期或濒死期,希望通过物质来满足老年人的需求,如积极的治疗.一些子女非常清楚老年人患癌症,病情无法治愈,还进行积极治疗,耗费了钱财,同时也浪费了国家和社会的医疗资源.其次,从精神方面,此外,传统的孝道观忽视老年人自身的精神需求和伦理援助.传统的孝道观评判的标准是社会性的,即子女在老年人老年期或濒死期是否使其得到各种物质满足.这种孝道观忽视"孝"的对象---老年人的需求,事实上,老年人最后的时光,物质需求不多,更多的是精神需求.
2.3生死孝道观教育
老年人生死观和孝道观教育滞后是影响老年临终关怀事业发展的重要障碍.通常认为,老年人作为社会的长者,为社会、家庭工作了一辈子,有着丰富的人生经验和阅历.他们的生死观念和孝道观念应该是成熟的、深厚的.
但是,这样的观点忽视以下两个问题:首先,忽视老年道德场域的变化.老年人从社会的道德实体到家庭的道德实体的转变,其角色也从劳动角色、职业角色到家庭角色的转变,呈现道德主体场域的变换.但是,老年人缺乏吸收新鲜事物的主动性,出现滞后性.同时道德主体场域变化带来的角色变化,使老年人也不能适应其变化,带来心理落差.如果不对老年人进行各种教育,特别是对老年人生死观和孝道观的教育,所带来的直接后果是老年人对死亡没有丝毫的心理和精神准备,可能对孝道的理解出现偏差,对家庭和子女提出不切实际的要求和想法.其次,老年人生死观和孝道观教育滞后.我国社会过度重视青少年的生死观、孝道观以及伦理道德教育,忽视老年人的生死观、孝道观和伦理道德教育,造成老年人生死观和孝道观教育滞后.我国正处于社会转型时期,社会的生死观和孝道观也存在转型,因此,老年人应当接受新的生死观和孝道观.社会忽视老年人的生死观和孝道观教育,认为老年人不需要这些教育;生死观和孝道观教育的滞后成为影响老年临终关怀发展的因素.
3传统生死孝道观的重构与老年临终关怀发展
3.1生死教育与生死观
推进老年人的生死教育,树立新的生死观,是促进老年临终关怀事业发展的主要措施.老年临终关怀是临终关怀在老年人场域的具体体现,是一种新理念.老年人生死教育的重要意义在于:首先,生命教育能够消除老年人对死亡的恐惧心理,获得面对死亡的正确观念.通过生死教育,具体来说是通过对老年人在临终期灌输死亡的知识,让老年临终者明白:"死是人之生活的终止,但生命可以永存",以此来正确地认识和理解死亡,最后达到消除老年人濒死期的死亡恐惧.同时,还需要教育老年人如何"学习和练习死亡",通过"准备死亡,面对死亡,接受死亡"三个过程,培育老年人积极地接受死亡的生死观念,最终确立老年临终关怀新理念.应该说,生死教育是临终关怀新理念确立和生死观形成的重要方式和手段,临终关怀本身就蕴含了这种方式和手段.其次,生命教育能够使老年人珍爱生命、重视生命,建构生命的意义世界.如果老年人在老年期和濒死期没有接受生死教育,对死亡的知识一无所知,在死亡来临时都会表现出恐惧和焦虑,出现对生命自暴自弃的想法和行为,这些都是不珍爱生命、敬畏生命的表现.生命教育的重大意义在于能够通过对死亡的认识,理解生和死的意义.他们在濒死期就会以生活质量、生命质量和生命尊严为价值目标,谋划自己的生活,正确看待世间的事物,平静地等待死亡的到来.老年人也可能在生命最后阶段,做一些对生命、生活的品质提升更具有意义的事情,诠释生命的意义.
最后,生命教育能够为临终关怀提供精神支持.生命教育让老年人明白生和死的意义,面对老年期疾病和死亡时,能够积极地接受老年临终关怀,或者到临终关怀医院进行提高生命质量的体验,或者在家里向家庭提出自己的想法和要求,能够完成对自己生命质量飞跃的心愿等,以此来维护自身生命的尊严.
3.2养老模式与孝道观
积极推进养老模式变革,改变我国社会的伦理环境,树立新的孝道观,是发展我国老年临终关怀的重要措施.中国传统社会以自然经济为主导,养老模式以"家庭养老"为主,生儿育女的最终目的是为了防老和养老,并形成"百善孝为先"的传统家庭伦理观."百善孝为先"的伦理观随着社会的变化,带来许多负面影响.
尤其是面对老年晚期癌症患者与濒死者送达医院进行治疗时,子女们往往只想到"孝",处于自身尽"孝"的考虑,忽略老年濒死者的需求.他们认为,如果把老年癌症患者或者老年濒死者送进临终关怀医院,就等于宣布他们死亡或放弃治疗.所以,他们要花费巨额费用到医院进行治疗,而不是把老年人送到临终关怀医院.要解决传统孝道观的影响,就要树立新的孝道观,可以通过以下两种方式进行:首先,发展老年临终关怀事业的伦理环境,通过伦理环境的改善来改变社会对"孝"道的理解,对老年人"善终"的认识.应该认识到对老年期或者老年患者进行临终关怀,并不是放弃治疗和要用医学延长生命,而在于通过一种临终关怀环境的创设,促进老年临终关怀事业的发展.要实现这一目标,主要从两个方面入手:一是要积极培育新的伦理道德体系.我国社会转型对传统的伦理道德体系是一个冲击,我们现在要积极地培育适合我国现阶段的伦理道德体系,使临终关怀的大环境呈现良好的态势[4].二是要建立老年濒死者与医护人员、社会之间和谐的伦理关系.这种和谐的伦理关系应当以诚信为基础,表现为老年濒死者对医护人员要信任,社会要对医护人员信任;医护人员对老年人也要信任.只有医护人员得到老年濒死者、社会的信任,才能更好地促进老年临终关怀事业的发展;只有老年人和社会信任医护人员,才能使临终者的死亡具有尊严.老年人在老年期能够有尊严的生活,才是子女行"孝"的表现.其次,推进养老模式改革,促进临终关怀事业的发展.应当推行以家庭、社会和国家三者相结合的养老模式.新的养老模式应形成新的孝道观,即以临终关怀为基础,并积极地进行临终关怀.不应当把老年临终关怀单纯地归结为传统的伦理需求,或者说是一种孝道的要求,应当建立一种新的家庭伦理观念,即要考虑老年濒死者的伦理价值诉求,老年濒死者一般来说要追求"善终".因此,在对老年濒死者的伦理问题上,应诉诸"善终"的价值追求,并以"善终"为终极目标行孝道,让老年人在社会中发挥自己最后的余热,这样更能符合濒死者的意愿.患者家属把老年患者送进临终关怀医院之后,可以从社会中获得对老年临终者的服务,获取直面死亡的伦理资源,并围绕患者在最后阶段的伦理要求和如何提高老年临终者的尊严和生命意义,积极帮助和鼓励老年临终者参与临终关怀.
参 考 文 献
[1] 石念军.过度医疗时代的临终关怀[EB/OL].(2012-06-26)[2014-04-14].
[2] 李义庭,李骥,邓帅.关于我国临终关怀事业发展政策保障的思考[J].中国医学伦理学,2013,26(4):417-419.
[3] 陈战国,强昱.生死超越:中国传统文化中的生死智慧[M].开封:河南大学出版社,2004:1.
[4] 张鹏.临终关怀的伦理困境及其重构[J].求索,2007(11):147-149.