护理工作量是指在一定时间内必须执行的所有护理工作,包括直接护理工作量、间接护理工作量,还包括病房的组织管理。护理工作并不是一个简单的生产工作,护理工作量的计算有其特殊性。护理工作量的评估是否准确、护理人力资源的配置是否合理直接影响护理质量、病人安全性、医院感染的发生率、护士职业损伤、护士工作满意度。重症监护病房(ICU)是收治急危重症和多器官功能障碍或衰竭病人集中抢救单元,收治病人病情危重,治疗、监测、护理内容繁多,护理工作量高于一般病房,且病人病情变化快需做出及时干预和处理,ICU护理工作量不易测量。准确评估护理工作量、合理配置ICU护理人力资源一直是护理管理的重点和难点。
1、国内现有的ICU护理工作量评估方法
1.1主观评估法
主观评估法是护理管理者根据病人的病情严重程度和护理人力现状主观评估护理工作量。主观评估法简单、直观,易于操作,是当前国内ICU管理者最常使用的护理工作量评估方法。主观评估法的随意性强,不同评估者所评估的护理工作量差异大,往往不能准确评估护理人力需求,造成护理人力的不足或浪费。
1.2工时测量法
工时测量法是测量护士对病人所进行的各项直接护理和间接护理所需的工作时间从而测算护理工作量。工时测量法是确定护理工作量的最基本方法,是目前国内常用的一种测量方法。工时测量法能准确测量临床护理人员的工作时间,可以为临床护理人力配置提供依据,但是这种方法实际操作时耗时耗力,在临床上实施有一定困难。工时测量法测算的工作量是基于护士对病人做了什么,不能完全反映病人的实际需要,且ICU病人病情变化快、突发状况多,工时测量的结果往往不能反映临床需求。
1.3护理级别分类法
护理级别分类法是一种病人分类方法,根据病人病情严重程度和自理能力将病人分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,ICU病人为特级护理病人,此分类法过于笼统。熊楚梅等在护理级别分类的基础上运用急性生理慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEII)将特级护理的病人又分为特一级、特二级、特三级、特四级,护理工作量逐级递增,根据分级给予由少到多的护理干预,较好地反映了冠心病监护(CCU)病人不同的护理人力需求。
2、国外ICU护理工作量评估方法
2.1治疗干预评分系统(the rapeuticint ervention scoringsys-tem,TISS)TISS是1974年由美国学者Cullen在57项治疗程序的基础上提出,后来发展了TISS-76和TISS-28,TISS由很多监护活动项目组成并能反映监护室护理人力资源使用情况和病人疾病严重程度。
TISS评分所得的数据客观、重复性好,国外护理专家一致认为它能较好地反映护理工作量。通过对治疗干预措施评分间接反映护理工作量,从而指导人力资源配置。
TISS-28的结果呈现每一位护士每个班次所能处理的点数为46.35分,根据护士每日工作的有效时间得出每个点数代表10.6min的护理时间,由此可根据TISS-28评分计算出总的护理时间。但TISS系统存在以下缺点:操作性差,某些项目有多种解释;耗时长,有经验的使用者需3min~5min,无经验者需更长时间;所列条目只能反映42.7%的ICU护理活动,不能反映业务和行政管理等其他日常护理活动。
2.2护理活动评分(nursing activity score,NAS)2003年Mi-randa组织15个国家的25位专家,从ICU工作项目中选出15项新措施,与TISS-28中原有的条目合并为23项构成了NAS。NAS将护士24h的工作量看做100分。
NAS的每一个条目依据其所花费的时间不同赋予1.2分~32.0分,总分最高为177.0分,相当于1.8名护士24h不休息满负荷的工作量。
23个条目既包括治疗干预护理内容也包括基础护理内容和间接护理内容。NAS所描述的护理时间可达80.8%,是TISS所能解释护理时间的2倍。
2006年沙丽翻译并制定了中文版NAS量表,并对其进行了信效度分析,中文版量表的内在一致性信度Cronbach’sα为0.940,评分者间信度为0.997,内容效度指数为0.960,量表的各个条目与量表总体间相关系数为0.3~0.9。NAS是一套比较完善的科学评分系统,能够更准确地测量ICU护理工作量,为人力资源配置提供依据。
2.3重症监护护理评分系统(intensive care nursing scoringsystem,ICNSS)ICNSS由芬兰护理学家Pyykk?等于2000年提出,该量表结合了护理问题或护理诊断、护理干预及疾病状态3个影响ICU护理工作量的因素,包含16项病人的护理问题,依照护理干预的复杂性将护理量由少到多分为预防性护理、支持性护理、补偿缓解性护理和代偿救助性护理,采用Likert评分形式进行4级评分。总的护理工作量是16个护理问题的得分总和,评分范围为16分~64分。
Pyykk?等提出ICNSS的评分与护患比有直接关系,评分为16分~22分,护患比为0.5∶1.0,评分为23分~32分,护患比为1.0∶1.0,评分为33分~40分,护患比为1.5∶1.0,评分>40分时,护患比为2.0∶1.0。因此可根据ICNSS评分值直接指导ICU护理人力资源配置。该量表简短、明了,评分耗时少,特别适合在忙碌的ICU使用。
2006年裴先波等翻译并修订了中文版ICNSS量表,并在ICU做了信效度检测。修订后的ICNSS量表各项目和评分细则内容效度指数均达到0.80以上,观察者间信度为0.95,量表总的内在一致性为0.83,各条目内在一致性为0.62~0.76,在不同病人群体间显示护理工作量具有显著性差异(P<0.01)。由于ICNSS每个条目只根据Likert评分给出1分~4分,使用时需要对每个条目进行细化。
2.4急性生理慢性健康状况评分系统(acutephysiology andhealth evaluation,APACHE)APACHE为疾病严重程度评估工具,最先由Knaus等于1981年提出,后来不断发展了APACHEⅠ~APACHEⅣ。临床上应用最广的是APACHEⅡ,APACHEⅡ由Knaus等于1985年在APACHEⅠ基础上提出,由急性生理评分(APS)、慢性健康评分(CHS)、年龄评分3部分组成。
APS由12项生理参数构成,每项0分~4分,取入ICU后24h内最差值;年龄评分根据不同年龄段分别计0分、2分、3分、5分、6分;CHS由轻到重计0分、2分、5分,3部分分数总和为APACHEⅡ总分,分值范围0分~71分,得分越高疾病越严重。因疾病严重程度与护理工作量存在相关性,近年来护士也应用其评分来对病人病情严重程度进行分级,根据不同分级配置人力资源。但APACHE评分系统本身为综合ICU设计,因此对在专科ICU的使用可能不够准确,且其本身是严重程度评分,用于护理工作量评估、指导人力资源分配还具有争议。
3、ICU护理工作量评估工具的临床应用
3.1TISS的临床应用
TISS评分系统主要用于评估直接护理工作量。Padilha等在不同ICU使用TISS-28进行评估,发现不同ICU病人的TISS-28得分有差别,需根据实际情况配置护理人员。
Gój等运用TISS-28评分系统,评估心脏外科ICU的护理工作量,得出TISS-28可用于心脏外科ICU,且得出合适的护患比应为1.5∶1.0。王蕾等研究发现,TISS-28评分与直接护理时间呈正相关,并建立了TISS-28评分与护理人员配置的关系模型。杨莘等运用TISS-28对某综合医院ICU病人的护理工作量进行测定,发现护士的工作量较大,各个班次的人均护理工作量不同,并指出TISS-28未包含非医疗护理性工作,而这些工作也属于护理工作的范畴,需进一步研究更合适的ICU护理工作量评估工具。
3.2NAS的临床应用
NAS评分系统提出后国外护理研究者使用此评分系统来估算护士人力需求,近年来国内外有的研究者直接用NAS得分作为护理工作量的指标。国内近期的研究主要为使用NAS来评估护理工作量、评价护士工作负荷,比较不同班次、不同病人、入住ICU不同时间的护理工作量,指导科学配置护理人员,研究表明使用NAS进行人力资源配置可提高护理质量。
3.3ICNSS的临床应用
ICNSS提出后,国外护理学家认为ICNSS评分系统较TISS具有优势,且使用ICNSS评估的护士人力需求高于TISS-28。国内近年来主要的研究方向是使用ICNSS进行ICU护理人力资源配置并评价其使用效果。熊杰等的研究发现,使用ICNSS进行护理人力资源配置可提高护理质量及护士、病人及家属的满意度,王春凤的研究结果与熊杰等的结果相同。因此ICNSS是一个值得在ICU推广应用的评分系统。
3.4APACHEⅡ的临床应用
国内近年来使用APACHEⅡ进行ICU护理人力资源配置的研究较多,使用APACHEⅡ评分分别对综合ICU、骨科ICU、胸外科ICU及急诊危重病房进行人力资源配置,研究表明使用APACHEⅡ评分进行人力资源配置后护理质量、护士工作满意度、病人满意度、抢救成功率等方面均优于改进前,护士工作强度、病人入住ICU时间、并发症发生率低于改进前。因此可应用APACHEⅡ评分进行ICU护理工作量分配,使ICU人力资源管理由经验型转向科学型。
4、小结
近年来国内对国外ICU护理工作量评估工具的使用研究进行了大量探索。研究结果也表明这些ICU护理工作量评估工具的使用可使ICU护理工作量的评估更加简单化和标准化,减少了评估成本和主观因素的影响,也为ICU护士工作负荷的评估提供依据。但这些评估工具的制定缺乏统一的标准,评估的侧重点不一样,所得的护理工作量可能存在差异;这些评估工具都来自国外,国内外护理工作的内涵存在差异,因此有些在国内护理工作中所占比重较高的护理项目可能并未纳入评估工具内,且不同专科工作的侧重点不一样,评估方法是否具有普适性还需进一步研究。因此,笔者认为,国内对ICU护理工作量评估工具的研究方向应该着重于使用统一的标准制定出适合国情的ICU护理工作量评估工具,对不同专科需进行大样本的临床研究研制具有不同专科特色的ICU护理工作量评估工具,以期更加准确地评估ICU护理工作量,配置护理人员。