口腔癌是指发生在口腔黏膜的上皮癌,为头颈部较为常见的恶性肿瘤之一. 口腔癌占全部恶性肿瘤的 1.9%-3.5%, 占头颈部肿瘤的4.7%-20.3%. 口腔癌的发病年龄在我国以 40-60 岁居多.
临终关怀(hospice)是指对生存时间有限(6 个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理,以减轻其疾病的症状,延缓疾病发展的医疗护理. 目标是提高患者的生命质量,通过消除或减轻病痛与其生理症状,排解心理问题和精神烦恐,社会上使其具有社会成员自觉感,从而使其提高生存的生命意义.不仅是针对病人个体,同时要为临终者的家属提供心理、社会、及精神上的支持.使他们以健康的方式应对和适应[4].
常规的镇痛治疗并不能使疼痛完全缓解,癌性疼痛与躯体和社会因素有密切的关系[5]. 如何让晚期口腔癌患者在有效的时间内安详地、舒适地、有尊严而无憾地走到生命的终点即需要护理的临终关怀. 关怀照护是护理专业的核心和精髓. 莱宁格尔(Laininger)认为没有关怀就没有护理,因此,运用各种切实有效的措施,减轻患者身体的痛苦,给予患者心理上的安慰,使晚期口腔癌患者尽可能舒适,欣慰,有尊严的走完生命的最后阶段,是我们临终关怀的目的[6].
1口腔癌临终疼痛护理的资料与方法
1.1 发展现状
1.1.1 临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科 ,是社会的需求和人类文明发展的标志,临终关怀主要针对临终病人死亡过程中的痛苦和诸多问题为他们提供一个舒适的医护环境、温暖的人际关系和坚强的精神支持,帮助病人完成人生的最后旅途[7]. 据美国国家临终关怀和姑息治疗组织(NHPCO)统计,2011 年美国近 45%的死者接受了临终关怀服务,同年接受临终关怀服务的患者近 63%都是非癌症患者[8].
1.1.2 由于口腔是病原微生物侵入人体的主要途径之一 ,口腔癌是口腔颌面部最为常见的恶性肿瘤,其发病率逐年升高,极大地威胁到人类生命的安全. 口腔癌在早期治疗效果比较好,但早期口腔癌没有什么明显症状,不容易引起病人的注意,直到晚期病人才有所察觉.针对晚期口腔癌患者与其他病人不同的特点, 其护理对策的重点也不同.疼痛是晚期口腔癌的主要症状. 80%-90%的晚期口腔癌患者伴有剧烈的疼痛由于口腔肿瘤易被患者看到而引起恐惧和焦虑,所以疼痛作为一种主观感觉在晚期口腔痛中更加严重[9].
1.2 方法
1.2.1 准确评估疼痛
护士在实际工作中根据患者的年龄、性别、性格及文化程度的不同,疼痛的性质、原因、部位、时间长短及首次疼痛的时间制定疼痛计划表,根据不同的心理反应予以患者特殊的心理护理及照顾[10].
1.2.2 实施镇痛方案
护士在准确的评估了患者的疼痛后,应协助医生对患者实施镇痛治疗. 镇痛治疗分为非药物治疗和药物治疗,一般情况下我们首选非药物治疗.非药物控制方法,护士面对癌症疼痛的患者,不要给他们增加痛苦,不要让他们在痛苦中挣扎,而应在工作中寻找各种方式,减轻患者痛苦,充分理解同情患者,将患者看成自己的亲人.当非药物治疗无效时可以采用药物控制法减轻患者疼痛.近年来倡导的镇痛治疗新观念是规范化疼痛治疗(good pain manage_ ment ,GPM)[11]. GPM 的主要目标是:持续有效地缓解疼痛,避免或减少止痛药物的不良反应.
最大限度的减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担.最大限度地提高患者的生活质量. 实施对口腔癌患者的 GPM 要按照 WHO 的"三阶梯"止痛治疗的基本原则进行并注意观察病人用药后的反应.
2晚期口腔癌临终患者的护理细节
2.1 基础护理措施
2.1.1 美化环境
我们应当看到, 能否让临终患者在最后的人生旅途中过得更幸福,更有尊严和价值,不仅取决于旁人的关怀护理,而且美好环境也可唤起患者对生命的留恋,珍爱剩余的生命[12]. 因此,临终患者的房间光线要充足、温暖、整洁和安静,并摆放一些患者平时喜爱的鲜花和物品,让患者最喜爱的人陪伴,使患者多享受一份人间情谊,安详的度过余生.
2.1.2 饮食护理
晚期口腔癌患者在较长时间内进食困难,或无法进食,采用鼻饲管喂食,应给予高热量蛋白饮食,保证足够的热量和营养,保证充足的营养供给,提高机体的抵抗力[13]. 如鼻饲应注入匀浆饮食,还可加入果汁、菜叶等其他食物. 鼻饲管不慎脱出再插入是动作轻柔,以避免损伤.鼻饲宜少量多次,以免引起恶心、呕吐、胃部不适.每次鼻饲后用少量温开水冲洗胃管2.1.3 生活关怀.
临终患者以失去生活自理能力, 护士应协助患者料理日常生活.
例如,尽量让患者保持舒适的体位,及时更换衣物、床单,保持患者皮肤清洁干燥,及时擦净皮肤上的血迹,把患者床头上的物品摆放整齐.
还要根据患者的病情,协助患者翻身或加用气圈垫,早晚用红花油、乙醇按摩,促进血液循环,并保持床单清洁干燥、平整、无皱折,以防褥疮发生[14]. 对已发压疮的患者要严格无菌操作技术,做好记录.
2.1.4 口腔颌面部的护理
晚期口腔癌患者通常会有手术后遗留或肿瘤本身及继发感染所致的颌面部创面或瘘管,有的还有姑息引流管,及时用生理盐水棉球清理分泌物或渗血,保持伤口清洁和引流管通畅. 有血痂形成者可用双氧水棉球去除血痂,再用生理盐水冲洗或擦拭,操作时动作轻柔,掌握好力度,避免损伤伤口引起患者痛苦.
2.2 心理护理
口腔癌患者随病情变化,不但要忍受来自躯体的各种痛苦,还承受不同程度的心理和社会压力、生命伦理等多种因素影响[15]. 心理护理的目的是帮助临终患者克服对死亡的恐惧,让他们认识自己生命弥留之际生存的意义,提高并维护他们最后生命的质量. 美籍精神病学家伊丽莎白·库乐·罗斯博士提出了临终病人的 5 个心理阶段,即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期[16]. 医护人员还应根据不同的时期对其进行不同的心理护理. 绝大部分患者首先是对疾病的否定,表现为愤怒、抱怨和发泄,接着对疾病开始妥协,听天由命,进而出现自卑、自责和忧郁,最终接受现实,变得平静、安然,这时患者特别需要护士的关怀和尊重.护士要主动与患者进行沟通,多接近患者,充分了解其心理的活动情况,视病情因人施护,对患者多一些同情和安慰,耐心安抚劝导患者,分散其注意力,尽力驱散围绕患者脑海中的死亡阴影.
一般患者的需求常用语言来表达,而临终患者的需求多通过非言语方式表达[17]. 这就要求我们学习心理学,加强患者非言语行为的观察(体态、姿势、神态、面部表情、眼神),满足患者的各种心理需求.例如,在晨晚间护理过程中,通过语言、表情与目光交流,缩短护患之间的距离使患者情绪得以稳定,配合治疗,并鼓励和支持患者与疾病做斗争,在做各种治疗操作前,轻柔的抚摩患者的前额,轻轻握着患者的手,减轻其心理压力,使患者的心理冲突和心理障碍得到缓解,以提高患者对生活的信心和勇气[18].
3家属的安慰
3.1 癌症患者家属在病人的康复过程中可以起很大的作用.[19]. 因此,我们鼓励家属与患者经常地进行思想与感情的沟通. 同时,护士要使用有效的交流方法鼓励家属诉说内心的痛苦和想法.尽量的满足家属的合理要求对家属的过激言行进行宽容与谅解.
3.1.1 与患者沟通,共度难关
当患者身患癌症时, 家属可能孕育着各式各样的情绪: 焦急、痛苦、害怕等[20]. 不管怎样感受,家属须承认这个现实,力求找出对患者最有利的态度,与病人互相坦诚沟通.病人渴望表达他的内心感受,家属和所有的家庭成员必须准备好聆听,即使非常不愿意听,也要勉强自己做到.病人知擅自己患有癌症后,可能悲伤得不能自制,为自己不久于人世而悲痛.家属应当知道,这种悲伤与难过是很正常的反应,家人一定要表现出和病人共度难关的意愿. 尽量地陪伴与抚慰患者,尽量与患者贴近.
3.1.2 聆听倾诉,反应适当
当病人在情绪上异常混乱时,家属一般都会急迫地想帮助他. 如果是这样的话,最好是先问一下病人然后再仔细聆听. 有时病人在自我怜悯.由于他带有情绪,又讲得含糊不清,家属可以根据自己的理解去问他.
3.1.3 鼓励患者树立责任感,积极参与康复
家属在尽量支持病人、爱护病人的同时,应积极让病人对其自身的健康负责任,让他能主动地参与自己的康复活动.因此,在照顾病人时,要把他看成是有能力承担责任的人,而不将他看成毫无自救能力的人.
4结果
通过对晚期口腔癌临终关怀的疼痛护理,使晚期癌症患者受到了全面的人文关怀.减少了无效的、不必要的所谓治疗措施,减少了患者的痛苦,同时也改变了医务人员对癌症患者单纯的治疗理念,节省了财力支付,更重要的是它解除了临终患者躯体、精神、心理上的痛苦,增加了患者的舒适度,提高了患者的生命质量,维护患者了的尊严,使他们能够平静的度过人生的最后阶段, 并能减轻家属患者的痛苦,使之正确的对待亲人的死亡[21].
5讨论
随着临终关怀事业的发展,服务的范围正在逐渐拓宽. 但由于受诸多因素的影响,如传统孝道的影响、大众教育和社会舆论导向不力、医护人员总体素质不高等,使临终关怀事业在中国发展缓慢. 但从社会发展的角度看,对生命有限性的认识,通过死亡学的教育,转为积极的人生态度和崇尚生命意志的顽强精神必将为现代人自我意识的核心.通过对口腔癌临终患者的疼痛护理能使患者平和的走完生命的最后一程.
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