哈孝贤 ( 1939 - ) ,男,天津中医药大学中医药研究中心研究员,研究生导师.出身中医世家,为哈氏医学第四代传人.临床长于内科,尤擅妇科,于血液病、心血管病、消化系统疾病、三叉神经痛、甲状腺功能亢进症等病皆研有心得.尤其对功能性子宫出血、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、不孕及生殖器炎症、更年期综合征等妇科疑难杂病治疗效果显着.先后在国内外发表论文 70 余篇.出版专着6 部.
天津中医药大学哈孝贤教授从事中医临床近60 载,学术造诣深厚,长于内科,尤擅妇科.现将哈老师治疗不孕症临床经验总结如下.
1 顺应周期,以承阴阳之变
哈老师谨守 "种子必先调经"之旨,顺应月经周期阴阳消长、转化的规律遣方用药,务使月经按期而至.他将月经周期分为四期调理: 经后期血海空虚,阴血需逐渐恢复,子宫藏而不泻,呈现阴长的态势,哈老师每用滋肾柔肝、养阴补血之品,以充血海、益冲任,药如: 熟地黄、山萸肉、枸杞子、阿胶、菟丝子、白芍、麦冬、当归等.氤氲期阴长极而阳生,阴血已复,阳气逐渐长养,此期阴阳转化剧烈,阴极育阳,阳气勃发,以促的候之机.此期用药在滋阴补血的基础上,育肾通络,加仙茅、淫羊藿、紫石英等以助阳运气,加王不留行、路路通、鸡血藤、刘寄奴等以通络活血,为受孕创造先决条件.排卵后期阴盛阳生,渐至重阳,以备种子育胎.此期常加用桑寄生、炒杜仲、菟丝子、续断等温肾益精之品,使阳气充盛,如若受孕,更可固肾安胎.经前及月经期正值血海充盈、由满而泄之时,阳气渐弱,阴血渐复.此期如未受孕,多用逍遥散加减,以因势利导,使经行畅达,瘀血尽去,新血可生.如已受孕,则继以寿胎丸方加减以固肾安胎.
2 益肾养精,以固先天之本
肾藏精,主生殖. 《素问·上古天真论》曰:"肾者,主水,受五脏六腑之精而藏之."肾精充盛,天癸至,月事方可正常来潮,月事正常,始能具备 "两神相搏,合而成形"之条件; "胞络者,系于肾",肾精充盛,任脉通畅,冲脉气血满溢,胞宫胞脉得以滋养,也才能受孕、种子[1]; 《女科经纶·引女科集略》云: "女之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也,若肾气亏损,便不能固摄胎元."故肾气充足,胎元稳固,胎儿始能长养,乃至顺利分娩[2].足见肾之精气的充足,在正常孕育中至关重要,故哈老师在治疗不孕症时,非常重视固护肾气,对肾阴的滋养与濡润尤为强调.他认为,"女子,以血为主,精血同源,故临床用药需处处维护阴精,切不可用大热、峻猛之品伤阴."在临床中,较常用滋阴益肾的药对: 女贞子、墨旱莲滋阴补肾; 山药、山萸肉补肾涩精; 生地黄、熟地黄补血滋阴; 北沙参、麦冬滋阴养液; 白芍、何首乌养血滋阴等等.对肾阳不足者,哈老师每在滋阴基础上温阳,即所谓 "善补阳者,必于阴中求阳"之旨.哈老师温补肾阳很少用大辛大热之桂附回阳之品,而喜用仙茅、淫羊藿温暖命门; 肉苁蓉、巴戟天温肾固精; 蛇床子、覆盆子温阳益髓;续断、桑寄生补肾固冲; 鹿角霜、紫河车填精血,养冲任; 紫石英、覆盆子温肾暖宫; 并以炙黄芪、炒白术健脾益气,补后天而养先天.在生活调摄方面则嘱患者多漫步、多食坚果类食品以助阳补肾.
3 灵活辨证,以增临床之效
哈老师认为,导致不孕的原因有多种,临床宜根据患者的不同病情灵活辨证,充分体现 "治病求本、审因论治"的原则; 遣药处方亦应针对不同的患者进行加减,务须做到 "因人制宜"[3].哈老师治疗不孕症以补肾调周为基本治则,根据患者的不同体质及发病原因辨证加减,如体型肥胖、排卵功能较差,多辨证为肾虚痰湿,在补肾基础上加用姜半夏、陈皮、胆南星、芥子等化痰散结,苍术、白术燥湿健脾; 如有盆腔炎症带多色稠者,则减去补肾药中的滋腻之品,加红藤、败酱草、黄柏、萹蓄等清热解毒燥湿之品; 如有输卵管阻塞或通而不畅的患者,多辨证为肾虚血瘀,络脉阻滞,在经后期及氤氲期,加用穿山甲、王不留行、路路通、丹参、皂角刺、地龙、水蛭、青皮等化瘀通络行气之品; 如有子宫内膜异位症者,则在补肾基础上加大活血化瘀之力度,在经后期及氤氲期,加用三棱、莪术、鳖甲、丝瓜络等化瘀散结,经前期加用乳香、没药、蒲黄、五灵脂、延胡索、川楝子、柴胡、香附等行气化瘀、活血止痛; 对于免疫性不孕的患者,多辨证为脾肾两虚,湿瘀互结,在益肾基础上加用党参、黄芪、白术等健脾益气,运化湿滞,复加当归、赤芍、鸡血藤等活血化瘀.
4 孕后安胎,以保胎元之安
哈老师认为,不孕患者受孕后应重视养胎、安胎,因此,类患者久病不孕,孕后较易发生胎漏、胎动不安,乃至胎萎不长等病症,故宜未雨绸缪,预为防范[4].安胎之法,要以补肾健脾、调理气血为主,补肾以荫胎,健脾以养胎,俾气血和调,本固血充,胎元可固.安胎之方哈老师常用寿胎丸、《金匮要略》当归芍药散等加减化裁.如妊娠恶阻者,加竹茹、枇杷叶、佩兰等,并嘱患者煎后频服; 如腰酸明显者,最虑胎陨,宜加重桑寄生、炒杜仲用量,并加用山萸肉以固肾安胎; 如阴道少量下血者,加用仙鹤草、艾叶,血量较多者,则加用鹿角胶以补血止血安胎; 如气血不足者,则加用党参、白术、当归、白芍之类益气养血安胎; 兼外感风热者,则合银翘散加减以解表安胎; 如遇阴道大量出血,胎元已陨者,嘱迅速去胎益母; 如遇胚胎停育者,嘱其早行人工流产术,以免胚胎日久难以去除,造成宫腔内感染或粘连.
5 验案举例
患者,女,30 岁,2009 年 11 月 22 日初诊.
患者于 2007 年 3 月因意外妊娠行人工流产术,于2008 年 5 月始未避孕而至今未孕.13 岁初潮,月经周期 26 ~28 天,经期 5 ~6 天,量少色黑,痛经不明显,末次月经 ( LMP) : 2009 年 11 月 12 日.
患者在排卵期前后几天经常小腹疼痛难忍.外院输卵管造影示: 两侧输卵管粘连.刻诊: 腰酸,小腹隐痛,口干善饥,尿频,带多,舌红、苔白微腻,脉沉滑.西医诊断为盆腔炎,输卵管粘连,不孕症; 中医诊断: 不孕,辨证为肾虚胃热、络脉阻滞.治法: 益肾养阴,疏肝通络.处方: 生地黄15 g,熟地黄 15 g,麦冬 30 g,北沙参 30 g,石斛15 g,豆蔻 9 g,法半夏 15 g,黄连片 9 g,竹茹 9 g,荜茇 9g,桑寄生 30g,炒杜仲 15g,桑螵蛸 30g,穿山甲 9g,皂角刺 15g,刘寄奴 15g,丝瓜络 9g,路路通 9g.7 剂,水煎服.2009 年 12 月 5 日二诊: 患者服上剂后,排卵期腹痛显轻,尿频除,带下减少,口微干,善饥,舌淡红、苔薄白,脉沉细滑.治拟疏肝通络调冲任.处方: 北沙参 30g,石斛 20g,北柴胡 9g,香附 9g,青皮 9g,路路通15 g,鸡血藤 15 g,丹参 30 g,王不留行 15 g,芥子15 g,穿山甲 9 g,怀牛膝 20 g,皂角刺 15 g,刘寄奴 15g.7 剂,水煎服.2009 年 12 月 12 日三诊:
12 月 8 日月经来潮,刻诊: 经将截,腹痛不甚,善饥,少量赤带,舌淡红、苔薄白微腻,脉沉滑.
拟滋阴调冲通络,处方: 女贞子 15g,墨旱莲15 g,熟地黄 30 g,麦冬 30 g,北沙参 30 g,石斛20 g,白豆蔻 9 g,王不留行 15 g,皂角刺 15 g,鸡血藤 15g,黄连片 6g.7 剂,水煎服.2009 年 12月 26 日四诊: 服药后无不适,腰酸,脉沉滑,舌淡红、苔薄.拟益肾通络,处方: 桑寄生 30g,续断 15g,炒杜仲 15g,当归 15g,川芎 9g,北柴胡9 g,路路通 15 g,鸡血藤 30 g,王不留行 15 g,芥子 15g,穿山甲 9g,皂角刺 15g.上方出入调理 1个月余.2010 年 2 月 6 日五诊: 患者月经逾期未潮,验尿促绒毛膜性腺激素( HCG) ( + ) .查血HCG: 91. 95 mIU / ml, 孕 酮 32. 29 png / ml, 刻 诊:
腰酸,便溏,乳轻胀,牙疼,带少,舌红、苔薄白.拟益肾健脾,清热安胎,处方: 太子参 15g,麸炒白术 15g,桑寄生 30g,杜仲炭 15g,续断15 g,菟丝子 30 g,阿胶珠 15 g,黄芩片、黄连片各 6g,藿香梗 9g,砂仁 6g,羌活 9g.守方调治至孕 12 周,母体及胎儿均无异常,遂停药.后家属告知顺产一男婴,母子平安.
按: 随着人工流产术的增加,由于输卵管炎症、粘连造成的继发不孕者日益增多.该患者曾有一次人工流产史,而且排卵期前后几日小腹疼痛,加上输卵管造影基本可以明确病因.初诊时患者口干善饥,是胃阴不足,阴虚火旺所致; 而腰酸、尿频是肾气不足,气化失司引起; 小腹隐痛、带下量多是下焦络脉阻滞,湿瘀互结的表现,故哈老师辨为肾虚胃热,络脉阻滞,治以益肾养阴,疏肝通络之法.方中以大量滋阴药以补阴津之不足,其中北沙参,石斛更能益胃养阴; 炒杜仲、桑寄生、桑螵蛸益肾固精缩泉; 白豆蔻、法半夏、黄连、竹茹、荜茇健脾化痰清热; 穿山甲、皂角刺、刘寄奴、丝瓜络、路路通疏肝化瘀通络[5].全方阴阳同补,标本兼顾,共奏益肾通络之效.二诊患者症状明显减少,但胃阴虚火热未尽去,且月经将至,遂疏肝益肾并举,俾能有藏有泄,相互配合,以维持正常的月经与孕育.经前与经期哈老师习用疏调治则,以因势利导.故二诊采用疏肝通络滋阴调冲治法.
药以北沙参、石斛滋养胃阴,以盛冲脉; 柴胡、香附、青皮疏肝理气,以通任脉; 鸡血藤、丹参、刘寄奴、穿山甲、牛膝活血化瘀,走窜通络; 王不留行、路路通、芥子、皂角刺以涤痰散结,活血导滞,全方重在调理气血,使经血畅行.三诊月经将尽,血海空虚,遂重在滋养肝肾,佐以活血通络,可谓 "本而标之".方中女贞子、墨旱莲养肝肾之阴,熟地黄、麦冬、北沙参、石斛益肾阴,白豆蔻和脾胃,诸药意在充养冲任,以图本; 王不留行、皂角刺、鸡血藤、黄连活血通络兼清胃热,以顾其标.四诊排卵后期,阴极化阳,则治以益肾通络,以顺应阴阳之变.方中桑寄生、续断、炒杜仲益肾,当归、川芎和血,柴胡、路路通、鸡血藤、王不留行、芥子、穿山甲、皂角刺理气活血,通络散结.经过 2 个多月调治而受孕,惟孕后血清 HCG值稍低、腰酸,有胎陨之虞,因以寿胎丸加减化裁,以健脾益肾,清热安胎.方中寿胎丸益肾养血安胎; 太子参、炒白术、砂仁健脾利湿,使气血生化有源,气血充盈,胚胎自安; 黄芩、黄连、藿香梗、羌活清热祛风止痛,可谓 "祛病即可安胎",后遂顺利分娩.
参考文献
[1]哈孝贤. 内经妇科辑文集义[M]. 北京: 中国医药科技出版社,1992: 124-142.
[2]司徒仪,杨家林. 妇科专病中医临床诊治[M]. 北京: 人民卫生出版社,2002: 387-436.
[3]张玉珍. 中医妇科学[M]. 北京: 中国中医药出版社,2005: 320-327.
[4]哈孝贤,杨勇. 读《内经》漫笔[J]. 天津中医药,2002,19( 4) : 36-37.
[5]哈小博,杨勇. 哈孝贤教授漫谈闭经辨治摭记[J]. 天津中医药,2003,22( 5) : 20-21.