老年人由于生理机能和储备能力下降,多数老年人患有不同程度的疾病.由于老年病患者年老体弱,患病后恢复能力差,大多数慢性疾病很难治愈,资料显示老年病已成为当今全球主要疾病负担及死亡原因[1].这不仅给患者带来身体上的不适和心灵上的痛苦,而且也给家庭和社会带来沉重的照护和经济负担.2012 年 1 月 ~ 2013 年 6 月,我们采取医院参与社区家庭管理模式加强对出院后及社区的 50 例老年病患者进行居家康复干预,取得满意效果.现报告如下.
1 资料与方法
1. 1 临床资料 选取同期出院的患者及我院联合社区登记在册的老年病患者 100 例.入选标准: ①年龄≥60 岁; ②具有功能改善潜能、通过康复干预可以有效预防继发性损害; ③患者及家属均对本研究知情同意; ④诊断明确者( 本研究中老年病指的是老年期患者所患的慢性病) .排除标准: ①严重躯体功能损害的患者( 不能参加康复训练的老年患者) ; ②神志不清者; ③语言表达不清有严重认知功能障碍者; ④病情重,日常生活能力( BADL) 评分在 40 分以下者.将患者按出院及社区门诊登记的先后顺序编号,奇数50 例为对照组,偶数 50 例为研究组.两组性别、年龄、疾病等一般资料比较差异无统计学意义( P >0. 05) .
1. 2 方法 对照组采用常规的管理照护模式,患者仅行家居康复,定期门诊复查.研究组采取医院参与社区家庭管理模式,先对老年病患者进行综合评估( CGA) ,根据评估情况制订医院参与社区家庭联合管理模式干预措施,让经过专业培训的社区护士走进家庭,为患者提供专业规范的康复技能、知识,及时指导改进居家环境和照顾技巧,让患者有计划、有目标地进行有效康复,具体如下: ①组建联合干预指导小组: 成员由老年科医生、专科护士和社区护士组成,医生负责患者评估、干预措施制定、疾病诊治及心理解惑等,护士负责患者的健康教育、康复指导、家庭随访与干预等,同时完成相关资料记录、收集和整理.②建立医院、社区、家庭三方交流平台: 将出院患者及社区门诊患者的一般情况包括患者家庭住址、联系电话、出院康复内容、社区随访时间、患者复查时间等资料和指导小组的成员的联系电话、QQ 邮箱等信息,一式 3 份供医院、社区、家庭共享,为患者及家属的咨询、医务人员跟踪患者病情提供交流平台.③活动方案: 干预前由指导小组对每例患者进行老年人综合评估( CGA) ,应用生活质量 SF - 36 量表进行评定,分析各项指标的分值,得出老年人综合评估的结果,制定出符合患者病情的家居康复措施,每月由护士进行个性化康复指导和健康教育; 每周对患者进行随访,对家居生活给予正确指导,对存在的健康问题给予帮助和解决,收集患者病情资料并将其健康情况反馈给指导小组的其他成员,干预指导小组每月集中了解患者康复疗效,对效果好的患者按计划继续进行康复干预,对未达到预期康复目标的患者根据病情调整干预措施,共同跟进其病情,提高患者的康复水平.
1. 3 研究工具 本研究采用 SF - 36 量表,可以用于中国老年人的健康状况评估[2].SF -36( 中文版) 包括 11 个条目 36 个问题,分属 8 个维度.它从生理机能( PF) 、生理职能( RP) 、躯体疼痛( BP) 、总体健康状况( GH) 、精力 ( VT) 、社会功能 ( SF) 、情感职能( RE) 、精神健康( MH) 8 个方面全面概括了被调查者的生存质量.干预前、干预后 6 个月均对患者进行量表评定,量表由患者独立完成,当场收卷,对书写和阅读有困难者,由工作人员帮助解说,让患者作出判断,工作人员帮助填写完成.记分按照每题原始分数用标准公式转换为 0 ~100 的标准分,得分越高代表功能损害越轻.
1. 4 统计学方法 数据采用 SPSS17. 0 软件进行统计.计量资料以 x ± s 表示,组间比较采用 t 检验.以P < 0. 05 为差异有统计学意义.
2 结果
两组干预前后生活质量各维度评分比较见表 1.
3 讨论
中国是世界上老年人口最多、老龄化速度最快的国家,老年病患者的群体亦日益庞大,患者随着生理机能老化,多涉及数个器官和健康层面,包括身心、精神、社会等多方面问题,需要持续的、综合的医疗康复护理服务[3 -4].由于受经济及生活环境改变的影响,患者往往在病情稳定后就要求出院回家康复,而目前家居康复则处于随意性康复阶段,缺乏专业规范的康复知识,导致耽误患者康复的最佳时机,延误康复,甚至让病情恶化,这样不仅对患者自身的生命质量造成了严重的影响,同时也给整个家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担[5].
本研究结果显示,干预 6 个月后,研究组 PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 评分明显高于对照组 ( P <0. 05) ,说明医院参与社区家庭管理模式对患者的生理、心理、社会、医学等多层面影响有康复促作用.医院参与社区家庭管理模式通过对老年病患者进行的CGA 评估,全面了解其康复前的健康状况,根据患者的评估结果为其制定个性化的康复干预措施,让专业和经过专业培训的护士走进患者的家庭,为患者提供专业规范的康复技能、知识,对患者的家居生活给予正确的指导,使其有计划、有目标地进行有效康复.
同时对跟踪随访过程中出现的问题及时处理,疑难者由指导小组集体讨论、重新评估、制订方案、实施干预.这不仅巩固了前期的治疗效果,而且保持了治疗的连续性和实用性[6].老年病患者治病及康复的周期较长,在治疗及康复的过程中易产生孤独、悲观、失望等负面情绪,这些不良的情绪将会导致老年病患者生活质量下降[7 -9].医院参与社区家庭管理干预模式除了为患者提供专业康复知识、技巧,使其在康复的过程中能积极应对,还通过对患者与家属进行健康教育提高了他们对疾病的认知度,明确了康复治疗的目的和意义,患者及家属协同一致,发挥合力,能更好地促进老年病患者的康复; 同时患者、家属、医护人员的贴心交流,减轻了他们心理负担,调动了患者的主观能动性,增强了其战胜疾病的自信心[10].另外,通过医院和社区参与患者的居家康复提高了患者的社会支持度,增强其主观幸福感,提高患者的生活质量.
因此,本研究在实施干预过程中,综合考虑了患者生物、心理、社会、医学等多方面的需要,为居家康复的老年病患者提供了合理的、科学的、全面的医疗卫生服务,对促进老年病患者的康复,提高患者生活质量具有积极的作用,也为进一步探讨老年病康复诊疗,建立系统干预措施提供了参考.
参 考 文 献
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