电击伤是人体与高压电直接接触后电流进入人体,电在体内转变为热能而造成的肌肉、神经、血管、内脏和骨骼的损伤,临床比较多见.对于肌肉组织损伤严重伴"夹心"样坏死,一期难以清除干净或不能一期用植皮或皮瓣转移复杂创面,可应用 VSD 负压持续吸引,1 周左右拆除 VSD 后创面出现新鲜、平坦、颗粒饱满、触之易出血的肉芽组织时,行二期植皮与皮瓣转移术,植皮区与皮瓣移植区使用 VSD 的聚乙烯醇泡沫材料( 武汉维斯第科技公司) 覆盖,术后采取有效护理措施,疗效满意.现将我院收治 12 例植皮或皮瓣转移后使用 VSD的护理体会汇报如下.
1 资料与方法
1. 1 资料 2012 年 6 月 - 2013 年 9 月我院共收治了 12 例严重电击伤患者,其中男 9 例,女 3 例,年龄 28 ~55 岁.创面分布: 均多发创面,其中以下肢为主 8 例( 3 例骨外漏) ,以上肢为主 4 例.创面深度: 12 例均为Ⅲ ~ Ⅳ电击伤创面.创面面积: 15% ~30%( TBSA) .
1. 2 方法 严重电击伤患者植皮与皮瓣转移术后,根据植皮区与皮瓣移植区大小和形态修剪聚乙烯醇泡沫材料,将修剪好的泡沫材料贴在植皮区和皮瓣移植区( 皮瓣移植区修剪聚乙烯醇泡沫时,中间应留一观察窗) ,用丝线与皮肤固定,周围皮肤用 75%酒精清洁去除角质层,用生物半透性薄膜封闭整个创面,连接负压吸引器,负压调制 0. 02 ~0. 06 MPa 之间.
2 护理
2. 1 术前护理 患者经过一次 VSD 的手术,对手术创伤和术后出现的疼痛,不适有明显的焦虑和恐惧,同时担心二次手术的成功率,护理工作中要耐心给予解释,讲一些成功的病例给患者听,完善相关术前检查,通知患者禁食、禁水,做好术前基础护理.
2. 2 术后护理
2. 2. 1 基础护理 患者全麻术后平卧 6 ~ 8 h,保持病房安静,室温维持在 23℃ ~25℃,室温过高患者出汗不适,室温过低易导致植皮区与皮瓣移植区血管痉挛; 接心电监护,密切观察心电图波形、血氧饱和度、生命体征、瞳孔和神志的变化; 保持呼吸道通畅,根据病情的需要调好氧流量,给予氧气吸入;准确记录出入量,并观察尿液的颜色、比重; 保持局部皮肤清洁干燥,每日清洗周边皮肤至少 3 次,防止创面污染; 告知家属不能在病房或走廊吸烟,吸烟会导致血管收缩,皮瓣坏死;同时鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动,防止肺部感染.
2. 2. 2 伤侧肢体的护理 术后将伤侧肢体置于功能位体,抬高伤侧肢体 20 ~30 cm,促进静脉回流,减轻局部肿胀; 做好被动和主动的功能锻炼,进行创面及邻近肌肉组织的适度舒缩活动、邻近关节轻度伸屈运动,使深部炎性渗出液向浅部移动促进引流通畅; 观察局部肢体末梢血运循环及皮肤的颜色,发现皮肤颜色改变及时与医生联系.
2. 2. 3 VSD 的护理 ( 1) 术后 VSD 管道与负压吸引器连接,把负压调制 0. 02 ~0. 06 MPa 之间; 若生物膜下的泡沫材料被吸瘪,内管形态凹陷说明负压有效; 若泡沫材料鼓起说明负压无效,立即寻找原因,若是漏气立刻在漏气部位用"叠瓦法"重新贴上生物膜; 若是管道扭曲立即将扭曲的管道恢复通畅;若引流管与 Y 型管脱落,立即更换引流管和 Y 型接头,防止逆行感染; 若是管道阻塞,可用用生理盐水 500 ml 加庆大霉素 16 万单位反复多次冲洗,直至管道通畅; 固定好引流管防止管道阻塞或脱落,引流管长度应为 90 ~120 cm,太短引流管内液体反流,污染创面; 太长增大无效腔,影响引流效果,管道做好标识,让医务人员好分辨导管的长度.( 2) 引流瓶放置低于创面以下,密切观察引流瓶内液体的颜色、性状和量,若引流液为淡粉或暗红均属正常[1]; 若引流液为新鲜血液,先检查负压,若负压在正常范围内,说明有活动性出血的可能,立即停止负压吸引,迅速通知医生; 若引流出大量的新鲜血液,患者出现头晕、眼花、面色苍白、四肢湿冷,血压下降,应立即停止负压,夹闭引流管,通知医生并加快输液的速度,在出血上方扎动脉止血带,测量血压,准备急救物品、器材和药品; ( 3)更换引流瓶时,应严格执行无菌操作,先夹闭 Y 型管上端,关闭负压吸引器,再更换引流瓶防止逆行性感染.( 4) 观察生物半透膜周边皮肤的情况,虽然生物半透膜具有良好的组织相容性,但仍有部分对其过敏,表现为创面皮肤红肿、水泡等[2]出现过敏时应立即通知医生.
2. 2. 4 植皮与皮瓣移植区的护理 皮瓣移植区对温度要求比较高,室内温度要维持室温在23℃ ~25℃,皮瓣移植区可用红外线治疗仪照射; 通过泡沫窗观察皮瓣的颜色,若皮瓣颜色变淡或苍白,应立即报告医生,去除病因,对症处理; 如出现皮瓣肿胀、颜色变紫,应抬高患肢,报告医生,对症处理.植皮区保持负压引流通畅.
2. 2. 5 供皮区的护理 供皮区要保持敷料清洁干燥,切勿自行调整或去除敷料,渗液较多时要给予加压包扎,2 ~3 d 后去除加压包扎,用烤灯将供皮区烤干.下肢供皮者在伤口未愈合前,避免下床活动,防止肿胀出血或损伤.
2. 2. 6 疼痛的护理 手术后的患者,大面积取皮和植皮区双重创伤,让患者疼痛难忍,根据患者对疼痛的耐受性,采取必要的措施,对耐受性强的患者给与静脉或口服药物止痛、抬高患者,促进静脉回流,就可以减轻疼痛; 对耐受差的患者给与镇痛泵,对有镇痛泵仍然感觉疼痛的患者,要做好沟通,打开电视或和患者聊天,分散注意力,分析其疼痛的原因或降低负压值,待能耐受时,逐渐增加负压,直至维持正常恒定( - 125mmHg) 为止[3],解决疼痛对患者带来的困扰.
2. 2. 7 营养支持 由于创伤状态下的高代谢反应以及负压引流物中含有大量的蛋白质,患者易造成负氮平衡[4].要告知患者和家属,此时要多鱼汤、骨头汤等高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物; 不易饮辛辣刺激的食物; 由于患者长期卧床,要多吃蔬菜、水果、含纤维素高的食物防止便秘.
3 结果
通过有效的治疗和精心的护理,12 例植皮区成活率达到95% ~ 99% ,2 例皮瓣转移全部成活.
4 讨论
VSD 技术运用在骨科、手外科、烧伤科等多个学科的软组织缺损性创面、复杂性创面,并取得了较好的效果,也被临床广泛应用,是修复创面过程中的重要技术之一.植皮或皮瓣转移后使用 VSD 可使创面处于完全封闭状态,减少感染的发生; 可保持植皮创面的负压状态,减少创面和周围组织水肿,增加局部血流量,促进皮片及肉芽组织生长、促进创面周围上皮组织向中心区爬行; 可以使创面部位压力均匀,植皮区、皮瓣移植区与创面均匀接触,增加皮片的粘附率,提高成活率;可以使植皮区与皮瓣移植区平整,尤其在骨端及关节等不平整部位更为优势; 还可以减少换药的次数、缩短病程、减轻患者痛苦、减少医疗费用,节约医务人员工作量,值得临床推广.
在护理方面,护士要加强责任心,经常巡视病房,巡视时要认真细致,观察 VSD 的负压表的压力、管道有无脱落、引流是否通畅、引流液颜色、创面接触泡沫材料的的情况、植皮区与皮瓣移植区的血供、颜色、温度等,发现问题立即与医生联系,同时要做好患者的心理护理,让患者对自己的病情和预后有所了解,制定功能锻炼计划,防止关节废用,树立战胜病魔的信心.
【 参 考 文 献 】
[1] 邓 波,何义平. 负压封闭引流技术在植皮术中应用的护理观察[J]. 护理研究,2004,18 ( 11) : 2021-2022.
[2] 杨 帆,白祥军. 负压封闭技术在各类创面的应用研究进展[J]. 创伤外科杂志,2011,13( 1) : 82-85.
[3] 曲家富,赵国志,曹立海,等. 封闭式恒定负压吸引技术治疗足踝部皮肤软组织严重撕脱性损伤[J]. 中华骨科杂志,2005,25( 9) : 573-574.
[4] 代庆春,张 敏,姚元章,等. 真空封闭引流在创伤修复中应用的现状及展望[J]. 创伤外科杂志,2007,9( 4) : 371-373.