临终的癌症晚期患者是一个治愈无望、预计生存时间仅为 3 ～6 个月的特殊社会群体，该人群常有巨额治疗费用负担，病程长且心理、生理均承受巨大痛苦。临终关怀是指为减少患者临终痛苦，维护其尊严而实施的姑息性和支持性的人文关怀措施，其主要内容包括为患者及家属提供全面细心的照料，包括心理、生理、社会等方面，达到减轻其临床症状、延缓疾病发展的目的，使临终患者生命得以尊重，能够无痛、舒适、安宁的度过余生。我们对我院对收治的 49 例住院临终癌症晚期患者实施了临终关怀护理，改善了癌症晚期患者临终期生存质量，现报告如下。
资料与方法
1. 一般资料: 选取我院 2011 年 1 月至 2013 年12 月收治住院的临终癌症晚期患者 73 例，均有组织病理学和(或) 细胞学病理诊断确诊，无精神障碍及认知功能障碍。按照患者及家属意愿将 73 例患者分为对照组(选择继续治疗) 和观察组(放弃治疗，进行临终关怀) 。对照组 24 例，男 14 例，女 10例; 年龄 49 ～71 岁，平均年龄 59. 0 岁; 肺癌 10 例，结肠癌 6 例，食管癌、胃癌、直肠癌、鼻咽癌各 2 例。
观察组 49 例，男 28 例，女 21 例; 年龄 51 ～70 岁，平均年龄 60. 5 岁; 肺癌 21 例，结肠癌 5 例，食管癌 6例，胃癌 11 例，肝癌 3 例，直肠癌 2 例，胰腺癌 1 例。
两组患者主要临床症状有疼痛、食欲减退、恶心呕吐、失眠、呼吸困难、双下肢水肿、压疮、谵妄及便秘，预计生存期 3 ～ 6 个月。两组患者性别、平均年龄比较，差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) ，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会的批准并取得患者的知情同意。
2. 方法: 对照组患者按主观诉求给予积极放化疗，若情况危重，应及时送往重症监护病房(ICU) 进行抢救。常规护理主要包括严密观察患者的病情，积极对抗化疗不良反应，预防并发症等; 对患者疼痛性质、程度进行评估，在不妨碍放化疗的情况下，根据疼痛由弱到强采用三阶梯用药原则。即由非阿片类镇痛药开始，疼痛不能缓解时采用弱阿片类镇痛药可卡因等，再不能缓解则采用强阿片类镇痛药物吗啡、哌替啶等。观察组放弃放化疗，给予临终关怀护理干预: (1) 疼痛干预: 治疗性触摸:
护士的双手拇指指腹从卧床患者右季肋部沿肋间隙方向以梳理手法轻柔地按摩至腋前部，其目的在于放松腹部肌肉，这一过程持续3 ～5 min; 然后用双手大鱼际肌按摩患者右侧背部 10 min，缓解腰背疼痛; 在治疗性触摸过程中，力度应根据患者反应进行调节，以获取最佳效果。音乐止痛: 播放旋律悠扬、平缓、柔情、和谐的乐曲，可使患者心理、精神上得到安抚。经络止痛: 采用中药止痛搽剂或水针，适用于轻度疼痛。静脉止痛: 对口服或肌注给药均不能缓解的持续剧烈疼痛，可考虑静脉给药或止痛泵，改善镇痛药物给药的不及时性。(2) 心理支持: 加强对患者及其家属的心理护理。在临终期患者除承受生理上的痛苦外，最可悲的是要面对死亡。针对患者复杂心理状态(否认期、愤怒期、协议期、抑郁期及接受期) ，采取针对性心理护理。注重与患者的交流、沟通，耐心听其诉说，告知患者疾病发展过程，进行死亡教育，帮助建立正确的死亡观，慢慢减轻患者对于死亡的恐惧与不安。(3)生活护理: 癌症晚期患者易出现脱水、发热、虚汗，甚至大小便失禁等状况，责任护士应及时更换患者被褥、衣服，保持患者清洁卫生。(4) 提高患者尊严感: 主要由经过培训的护理人员与患者进行谈话，内容包括: 能介绍一下关于您人生历程的事情，尤其是那些令您印象深刻的事情? 有哪些想让家人了解或记住的事情吗? 您在过去的不同生活阶段中所承担的具体角色分别是什么? 您认为那些角色重要，为什么? 您这一生中觉得做出的最大贡献或成就是什么? 您对您爱人还有哪些事要说? 或者再说一遍? 您对您的爱人或孩子有什么期望或梦想吗? 您觉得您生命中哪些宝贵的经验需要传授给家人? 有哪些建议、忠告需要告知您的家人? 在谈话的过程中可根据患者具体情况予以调整，语气温和，要让患者有种被尊重感，重视与其情感交流。将谈话过程整理并剪辑成视频，尽快返回给患者，确认无误后，将这些视频材料转交给患者希望送达的人。提高患者的尊严感并帮助其做人生中最后一件有意义的事情。
3. 评价方法: (1) 生活质量: 采用欧洲癌症研究与治疗组织制订的生存质量核心问卷 (QLQ-C30)，在患者被确诊为临终期时和临终期之后 1个月进行调查。得分愈高，表明患者状态越好，生存质量越高。(2) 满意度: 调查患者对医护人员的满意度，分为满意、一般、不满意。
4. 统计学方法: 采用 SPSS 17. 0 软件进行统计分析，计量资料的比较采用 t 检验，计数资料的比较采用 ?2检验，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
结 果
1. 生活质量评价: 两组患者临终关怀前生活质量评价比较，差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) 。临终关怀 1 个月后，观察组患者的躯体功能、情绪功能、认知功能及整体生活质量评分均明显优于对照组(P ＜0. 05，表 1、2) 。
2. 护理满意度比较: 观察组有 35 例患者对护理工作表示满意，满意度为 71. 4%; 对照组有 8 例患者对护理工作表示满意，满意度为 33. 3%。两组满意度比较，差异有统计学意义(?2= 37. 430，P ＞0. 05) 。
讨 论
临终关怀护理强调的是对临终患者的姑息性而非治疗性，它是以减少临终患者的病痛、维护患者尊严并给予患者家属必要的精神支持为主要宗旨，以提高临终患者的生活质量为主要目的。我们的研究结果显示，对患者实施包括疼痛护理、心理支持、生活护理及提高尊严感的临终关怀护理措施后，观察组患者的躯体功能、情绪功能、自我认知功能的评分及对护理工作满意度均得以明显提高(P ＜0. 05) ，生活质量也随之得以提高(P ＜ 0. 05) 。
提示临终关怀护理能有效提高临终期癌症患者的生活质量，且患者满意度较高。
在临床实际工作中，临终关怀还面对以下问题: (1) 我们发现多数患者在被确诊为癌症临终期后，选择回家安度余生，这可能与家庭经济条件、风俗习惯或临终知识普及度不够有关。(2) 本组入选的 73 例患者中，仍有 24 例选择继续积极治疗，这与患者或家属不甘心面对残酷的事实或对诊断不信任、对康复还抱有一丝期望有关。(3) 护理人员对死亡的态度。死亡为一个沉重的话题，多数护理人员在面对患者的询问时会采取回避的态度，从而对临终关怀的执行效果产生了一定的影响。(4) 护理人员对临终患者的病情告知执行受家属的影响。
受传统伦理道德的影响，患者家属多不愿意直接告知患者实际病情，护理人员也往往受到家属的影响而未能及时告知患者病情进展状况，影响了死亡教育的及时开展，从而影响了临终关怀的执行。(5)本研究不是随机分组，研究结果可能存在一定偏倚。
开展临终关怀护理仍存在诸多困难，我们通过查阅相关文献及临床护理工作经验，建议:重视对护士护理的培训; 需要国家、社会及医院的重视与支持，建立更多的临终关怀基础设施;开展并普及家庭式的临终护理; 加强死亡教育，使患者以平和的心态面对死亡。
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