我国目前已经进入老龄化社会,老年人口迅速增长,老年疾病也与日俱增,其中老年性痴呆是一种常见的老年病。老年性痴呆不仅严重影响老年人的生活质量,而且给社会、家庭、国家带来了严重负担。
目前对于老年痴呆没有非常有效的治疗方法,只能早期发现并进行干预和护理,延缓痴呆的进程。
轻度认知功能障碍(MCl)是介于正常衰老与早期老年性痴呆之间的一种认知功能缺损的过渡状态。
MCI患者部分可发展为痴呆,也可长期保持稳定,病情不出现进展,故可认为MCI患者是痴呆的高危人群,因此对MCI患者早期的护理干预可以有效缓解痴呆的发展进程。现将国内外对MCI患者护理进展综述如下。
1、 MCI的定义、流行病学研究
1.1定义
轻度认知功能障碍(MCI)是指出现轻度记忆或认知功能障碍,但不影响日常生活能力,是介于正常老化和早期老年性痴呆之间的一种临床过渡状态。
MCI有一个发展和演变的过程,早期仅指记忆损害,特指痴呆的前驱期,以后发现也可有语言、注意和视空间障碍。阿尔兹海默症(AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经退行变性病,临床上以记忆障碍、失语、失用、认知功能和执行功能障碍、行为改变等全面性痴呆表现为特征,65岁以上发病者又称为老年性痴呆。
Rosenberg等认为,MCI的转归主要分为三种:部分发展为痴呆;部分发展为其他类型痴呆;长期保持稳定,病情不出现明显进展。
1.2 MCI流行病学研究
因国内外目前对MCI研究采用的调查工具、诊断标准及调查人群的不同,MCI患病率的报道结果存在差异。北美洲白种人64岁以上老年人非痴呆性认知损害患病率为16.8%,痴呆患病率为8%。汤哲等参照Pe-tersen等诊断标准,抽样调查了北京城乡社区60岁以上老年人1 865例,标准化患病率为8.19%,且患有MCI的老人中,22.16%为血管性因素所致。
目前认为,高龄、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟和过量饮酒是MCI的危险因素,而受教育程度则可能是MCI的保护因素。
2、 MCI的诊断
2.1 MCI的诊断标准
目前国内外无统一的MCI诊断标准,针对不同地区,不同人群的宽严不一,比较常用的标准有以下几个。
Petersen等1999年制定的标准:(1)以记忆减退为主诉;(2)生活及社会功能下降;(3)客观检查有轻度认知功能障碍的证据,比如MMSE评分文盲18~21分,小学文化程度21~24分,中学文化程度25~27分,且GDS评分为2~3级;(4)排除其他特定原因引起的认知功能障碍;(5)不符合痴呆的诊断标准。该标准得到美国神经学会质量标准分会(Quality Standers Subcom-mittee of the American Academy Neurology)正式承认。这也是目前国内诊断及研究常采用的标准。
而2004年MCI国际工作组提出了MCI广义诊断标准及诊断流程,诊断标准包括:(1)认知功能障碍,但未达到痴呆的诊断标准;(2)认知功能衰退,患者和(或)知情人证实及客观检查证实存在认知损伤;(3)日常生活能力保持正常,复杂的工具性生活能力正常或轻微损伤。
2.2常用MCI的筛查及诊断量表
2.2.1常用筛查量表
简明精神状态量表(MMSE)是目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知缺损筛查量表之一,在社区大样本调查中被广泛应用。按照国内的分界值标准,MMSE在痴呆筛查诊断中的敏感度为92.5%,特异度为79.1%[8]。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是Nasreddine等研制的MCI筛查工具,评估注意力、执行功能、记忆、语言、抽象思维、计算、定向力等认知领域,总分30分。
MoCA和MMSE得分显著相关,对MCI的测查,选取截断点26时,MMSE的敏感性0.18,特异性1.0,而MoCA的敏感性为0.90,特异性为0.87,但MoCA可 在MMSE的正常范围内发现MCI。
2.2.2诊断量表
诊断量表常用的有:(1)韦氏成人智力量表(WAIS),是世界上应用最广泛的智力测验之一,其基本功能是测查受试者的一般智力水平、言语智力水平、操作智力水平和各种具体能力(如知识、计算、记忆、抽象思维等);(2)韦氏记忆量表(Wechsler memoryscale,WMS)及其中国修订本。
WAIS对AD的早期诊断和鉴别诊断相当敏感,与WMS相似的还有中国科学研究院心理所编制的临床记忆量表,它更适合于中国人应用。除此之外,还有Hachinski缺血记分法、阿尔茨海默型痴呆临床特征调查表(IDCF-DAT)等。
3、 MCI的治疗MCI
是老年痴呆的高危人群,但是目前治愈MCI的有效治愈方法,只能对其进行积极的干预治疗,希望延缓,甚至中止痴呆的发生,因此,对于MCI的护理干预至关重要。传统上治疗痴呆都是对症治疗,包括乙酰胆碱酯酶抑制剂、选择性毒蕈碱样、烟碱样胆碱能受体激动剂、抗免疫炎性药物、雌激素替代疗法、抗氧化剂、改善脑部血液循环及促进脑细胞代谢的药物等。由于近年来对痴呆的分子生物学和细胞性进行深入的研究,一些针对病因治疗的药物可能成为防治MCI的希望。如β水解酶抑制剂、γ水解酶抑制剂、Aβ免疫接种、转运金属螯合物、Tau蛋白抑制剂等,但这些新药的随机对照,临床试验证据尚不充。
4、 MCI的护理进展
4.1基础护理
4.1.1饮食护理
指导患者饮食要清淡,品种多样化,保证蛋白质的供给,多吃含有维生素、纤维素的食品,少吃动物脂肪,低糖、低盐饮食;节制饮食,不宜过饱,戒烟酒。
4.1.2心理护理
由于MCI疾病过程较长,而且血管性痴呆患者多存在肢体障碍,患者多存在焦虑抑郁情绪,因此,MCI患者早期心理护理是MCI患者护理不可或缺的一部分。护士应该以耐心、热情、接纳的态度,尊重患者,不厌其烦倾听患者诉说,切忌对患者进行责备,与患者建立信任的护患关系,从而提高治疗依从性,帮助老年人树立正确的生活态度,积极、乐观地生活,动员老年人多与外界接触、与人交谈、多参加社会活动,保持良好的社会互动。同时,鼓励子女多与老人沟通,加强邻居、亲戚、朋友间的互相走动,使老年人在情感方面获得支持,排解心中的孤独、寂寞等,减少孤独、抑郁等心理问题的发生,从而保持良好的心理健康水平。
4.1.3起居护理
生活要有规律,保证足够的睡眠,老人晚间睡眠时间短,起床早,可在白天小睡片刻或闭目养神以补充睡眠,看电视不可时间过长。
4.1.4运动护理
为患者选择适当的运动项目,循序渐进,适量而止,切忌剧烈运动,避免患者进行有危险性的运动,比如游泳等。
4.2医院外护理
4.2.1家庭护理
家庭是MCI患者活动和生活的主要场所,是患者获得精神支持的主要来源,所以家庭护理至关重要。由于MCI病程比较长,而且暂时缺乏有效的治愈方法,住院费用将是一笔比较大的费用支出。美国等发达国家目前实施并提倡以家庭护理为主的老年性痴呆患者护理方式,这样既可让患者与亲友保持联系及交流,又可减轻家庭和社会的负担。患者家属虽然是患者主要精神支柱,但是也承受着巨大的精神心理及经济的压力,所以护理人员应该帮助他们全面了解MCI的基本情况,熟悉MCI的护理理念,掌握基本的护理方法。同时指导MCI患者家属为患者制定营养及卫生计划。家属需耐心观察患者的行为特点,与患者保持经常交流的状态,及时了解患者目前的病情,同时防止患者走失或者意外的发生。
4.2.2医院—社区—家庭护理
由于MCI病程较长,单纯的医院护理是不足的,国外研究发现,医院—社区—家庭护理可延缓MCI患者认知功能的减退。国内许洁等对43例老年性痴呆患者进行不同的四种护理干预,发现医院—社区—家庭护理能够提高老年性痴呆患者认知功能及日常生活能力,延缓痴呆的进程。在医院内,在做好基础护理的情况下,护士对患者进行护理干预。在院外时,护士进行定期随访,了解患者遵医行为及病情,为患者制定针对性的护理指导,同时与社区合作,在社区老年之家举办健康教育讲座。
4.2.3日常生活训练
有研究提出,对病人进行日常生活能力的训练可以改善病人的认知能力,选择病人熟悉且与日常生活方式密切联系的生活内容,尽可能让病人自己料理生活,如进食、穿衣、做家务、洗漱等。
4.3认知训练
研究发现,对MCI患者早期进行认知功能训练可以延缓或者抑制病情发展。李军华选择距治疗10年以上的照片作为老照片,每日一张让其观看,并引导病人回忆与照片相关的事件,并讲述进行记忆训练。同时对病人进行对时间、人物、地点的定向力训练,和对图片的再认训练等认知训练,15d为一个疗程,连续2个疗程。
30d后发现训练组病人的MMSE评分增高,而对照组没有明显变化。这表明对MCI病人进行适当的认知训练,病人的认知功能有明显的改善,可以延缓痴呆病情的发展。国外Jean等将22例MCI患者随机分为试验组和对照组,试验组接受为期10周的认知训练,结果显示,试验组患者图—名关联分析能力得到了提高,且对自我认知功能的满意度也得到了明显改善,并能更好地将学习到的认知策略应用于日常生活中。最近研究发现通过面授、电话或者鼓励患者自学MCI知识,自我健康管理知识,并鼓励患者进行记忆力、注意力、计算力等认知训练,并与患者沟通,保持其语言能力等早期护理干预可以更好的提高患者的认知功能。
4.4延伸护理
最近国内蒋圆圆等研究发现,延伸护理可缓解MCI患者病情进展。提供延伸护理服务是医院对MCI患者的一种主动沟通,医院可在患者出院时向患者提供延伸护理服务,使得住院教育和出院后教育成为一个连续的过程。首先,可在患者出院时了解患者健康教育知识的掌握程度,根据患者经济能力、社会角色、家庭背景、文化程度等,为患者制定个性化护理方案及健康教育手册。
其次,可建立医患交流电话薄,建立医院与患者正常交流的渠道,可在患者出院后进行电话追踪随访服务,在患者出院时向患者提供联系方式,方便患者就医或者咨询。可由科内星级护士组成服务小组,开展电话热线服务,了解患者当前生理心理状态,提供最新治疗与药物信息。最后可为患者提供上门护理服务,扩大社会效益,提供超越患者期望值的护理服务。
5、总结及感悟
目前,老年性痴呆称世界性分布,尤其在我国表现最为突出,而MCI是正常衰老和老年性痴呆的一个过渡阶段,可发展为老年性痴呆。为了预防和延缓MCI向老年痴呆的转变,早期有效的护理干预显得尤为重要。由于MCI目前缺乏特效治疗方法,而药物治疗长期疗效尚不明确,以及药物的毒副作用,使越来越多的研究更倾向于非药物干预手段,其中认知训练具有无创、易执行,成本低等优势,应用前景较好。目前,对于MCI的干预已经取得了一定的效果,但也存在一些问题:缺乏统一的疗效评价标准,文献之间可比性较差,干预措施改善认知功能的具体机制尚不明确等。因此,制定系统有效的MCI早期护理干预方案是至关重要的。