烟雾病（Ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ，ＭＭＤ）以双侧颈内动脉末端和大脑前、中动脉近端狭窄或闭塞为特点，伴随脑底异常血管网形成，因脑血管造影时表现为“一股烟”而得名［１］。我院２０１２年８月～２０１４年２月对２４例烟雾病患者实施直接和间接血管重建术相结合的联合手术方式（颞浅动脉－大脑中动脉搭桥术加颞肌贴敷术加脑膜中动脉保留术加硬脑膜翻转术），手术效果良好，现将手术护理报告如下。
１临床资料
１．１一般资料 本组共２４例，男１２例，女１２例，年龄２３ ～５６岁，其中出血型７例，缺血型１７例。手术时间平均４ｈ。
１．２手术方法取患侧额颞部问号型切口逐层切开，分别取皮瓣、肌瓣翻向颞底，在保护好脑膜中动脉的前提下，取下额颞骨瓣；显微镜下从皮瓣内侧游离颞浅动脉；沿脑膜中动脉分支两侧剪开硬脑膜，保留脑膜中动脉及其大的分支，将放射状剪开的硬脑膜翻转后置入骨窗下的脑表面；在外侧裂大脑中动脉Ｍ３－Ｍ４的交界处找到直径约１ｍｍ的分支，颞浅动脉与其作端－侧吻合；颞肌贴敷在脑表面，边缘缝合在骨窗缘；骨瓣去除少许骨质，留出宽松的血管通道后复位，逐层缝合。
２手术护理
２．１术前准备
２．１．１病人准备
２．１．１．１术前血管定位
多普勒超声血流检测仪探测颞浅动脉的行程，用龙胆紫在头皮标记颞浅动脉主干和前后支的走行。
２．１．１．２心理准备
患者多数有智力、语言和认知功能障碍，缺乏对疾病的知识及担心手术预后而产生悲观、恐惧、焦虑的情绪。术前一日巡回护士到病房访视，了解患者病情及心理状态，用通俗易懂的语言解释手术的必要性和安全性，向患者介绍接送流程、手术室环境、麻醉及手术简要过程及注意事项，介绍成功病例，消除患者恐惧心理，积极配合手术。
２．１．１．３头部备皮
术前３０ｍｉｎ备皮，避免头皮破损出血，以减少术后伤口或颅内感染。
２．１．２人员准备
安排经验丰富的专科护士担任器械护士、巡回护士，详细阅读病历及各种检查单，了解病情，参加术前讨论，了解手术的方式、原理及术中注意事项。
２．１．３用物准备
电动手术床、头架、中心吸引装置、小磨头电动颅钻、铣刀，显微镜；显微手术器械、血管吻合器械、尖细双极电凝镊、１０－０普理灵血管线、临时阻断夹、临时阻断夹钳、无菌微型血管超声探头、２２＃、２４＃静脉留置针、毫米尺、绿色橡胶手套（制作脑表面保护橡胶片用）、骨腊，检查所有仪器、器械处于完好安全备用状态；药物准备齐全：罂粟碱２支、肝素１支、亚甲蓝１支。
２．２术中配合
２．２．１器械护士
２．２．１．１器械护士熟知手术所需物品，准备齐全，提前１５ｍｉｎ洗手，按照使用顺序摆放器械和用物；正确配置药液并及时贴上无菌标签，抽取药物备用，５ｍｌ注射器抽肝素液（５００ｍｌ ＮＳ加入１支肝素）接２４＃静脉留置针软管、１０ｍｌ注射器抽取罂粟碱液（２００ｍｌ ＮＳ加２支罂粟碱）接２２＃静脉留置针软管、２ｍｌ注射器抽取亚甲蓝；用绿色无菌手套［２］剪成底长０．５ｃｍ，腰长１．５ｃｍ的尖形等腰三角形橡胶片，单独放置妥善保管；微型血管超声探头插入专用２ｍｍ吸引头内露出探头２ｍｍ，并用骨蜡将探头导线和吸引头末端粘合备用。与巡回护士仔细清点所有用物。
２．２．１．２迅速而准确地传递器械（１）常规开颅，游离皮瓣、肌瓣，电凝止血，颅骨上钻两孔，钻孔时不断滴注生理盐水润滑及局部降温，铣刀铣开骨瓣，不磨除蝶骨棘，保护好脑膜中动脉及其分支，骨窗缘打数个小孔，６×１４圆针４－０慕丝线将硬脑膜悬吊在骨窗缘；（２）显微镜下从皮瓣内侧找到颞浅动脉，单极电刀沿动脉走向游离颞浅动脉，边缘留部分筋膜组织，远端３－０慕丝线结扎后斜行剪断备用，递罂粟碱棉片覆盖保护；（３）沿脑膜中动脉分支两侧剪开硬脑膜，保留脑膜中动脉及其大的分支，将放射状剪开的硬脑膜翻转后置入骨窗下的脑表面；（４）在外侧裂大脑中动脉Ｍ３－Ｍ４的交界处，找到直径约１ｍｍ的分支作为受体血管；在颞肌上作一通道，将分离好的颞浅动脉从中穿出，动脉根部递临时阻断夹夹闭，远端修剪后作为供体血管，肝素盐水冲洗管腔；（５）受体血管下方铺垫三角形绿色橡胶片，以便操作视野更加清晰，并保护脑表面，两把临时阻断夹夹闭受体血管，沿血管方向剪开血管，肝素盐水冲洗管腔，用显微镊蘸取亚甲蓝将血管着色，以便于操作，再递肝素盐水冲去多余的亚甲蓝，递１０－０普理灵血管线将供体血管与受体血管作端－侧吻合，其间不断滴注罂粟碱盐水。注意临时阻断夹较小且阻断夹不能将其锁住，传递时须直接将手柄直接对准术者虎口；１０－０普理灵血管线针极细软，针持合扣时要轻，缝针要及时收回，并妥善保管；（６）开放所有临时阻断夹，吻合成功后，递微型血管超声探头探测吻合血管血流，证实血管通畅；（７）彻底止血、清点，将颞肌贴敷在脑表面，边缘２－０慕丝线缝合在骨窗缘，骨瓣在血管进入的通道处去除少许骨质，留出宽松的血管通道后复位；（８）硬膜外留置引流管一根，逐层缝合关颅。
２．２．２巡回护士
２．２．２．１体位及皮肤、黏膜护理
取平卧位头部向对侧偏４５°～６０°，头架固定，将双手自然放于身体两侧，保护带固定患者。双眼涂红霉素眼膏后贴敷眼贴，耳内塞棉球以防消毒液流入；高频电刀的负极板贴于患者肌肉丰厚处，身体勿接触手术床的金属部分，以防使用电刀时灼伤皮肤；因手术时间较长，各骨突隆处垫凝胶垫保护以避免皮肤受压，征得医师同意后，于手术开始后、上显微镜前、撤显微镜后采用不同的手术床倾斜度，以改变受压部位，减少局部组织的受压时间，防止发生压疮。
２．２．２．２密切关注手术进展
确保颅脑电钻、铣刀、磨钻、电刀、双极电凝、中心吸引装置等处于完好状态，根据手术情况及时调节吸引器的压力大小，压力过小不能吸清术野，过大易使血管破裂。根据手术医生的情况调试并检查好显微镜，在手术开始时协助套好显微镜套并推至手术床边待用，正确连接电视录像监视系统，以供助手和器械护士观看；密切关注手术进程，及时提供手术所需物品，确保手术安全顺利进行。
２．２．２．３密切观察血压变化
协助麻醉师行中心静脉置管及动脉置管，以便术中监测血气及有创血压。术中高血压／低血压、低碳酸血症均能增加术后缺血性并发症的发生［３］，术中长时间低血压易诱发脑梗及加重术后脑水肿，应密切监测患者血压，将血压维持在术前基础血压水平，以利于脑正常灌注和脑功能恢复。
２．２．２．４加强术中感染控制管理
术前０．５ｈ遵医嘱静脉滴注抗生素，手术时间＞３ｈ加用一次，以维持组织中有效的血药浓度；术中严格无菌操作，指导监督手术医生的无菌操作，医生套显微镜套后，更换手套，再装无菌显微镜镜盖；控制参观人数，减少人员流动；多普勒超声血流检测仪必须予消毒液擦拭后，方可移入手术间内。
３体会
３．１手术物品配备齐全 手术护士提前一天备齐手术器械并确认性能良好，术前备好罂粟碱溶液及肝素液、绿色橡胶片、装微型血管超声探头的吸引头，防止术中临时准备延误手术时间。
３．２术中准确、迅速传递器械 器械护士应该熟悉手术步骤、熟练配合，配合显微镜下操作时，精力集中，迅速而准确地传递器械，确保术者眼睛不要离开显微镜就能取到合适的器械。血管吻合前递绿色三角形橡胶片铺垫以便操作视野更加清晰。我院使用尖形等腰三角形橡胶片，手术医生一次即可成功将其置于待吻合血管下方；吻合血管用１０－０普理灵血管线针极细软，针持合扣时要轻，备用时要保证针尖朝上，单独放置，防止触及任何物品，以免出现变形或断针。
３．３提高显微镜下操作的稳定性 任何细小的动作（如显微镜的抖动、手术床的轻微移动）均可能造成操作失误引起严重后果，术中如需要调整显微镜或升降手术床，应告知术者暂停操作；器械护士动作轻柔，避免晃动手术台面或者触碰手术医生；巡回护士控制好参观人数，减少人员流动，以防止意外发生，保证手术安全进行。
３．４严格清点缝合血管的针线非常细小，须严防遗失，血管缝合前在切口周围覆盖白色纱垫，使之与缝线形成对比色，用过的缝针及时收回并按压于骨蜡内保存，骨腊粘性强，保存缝针效果好，且黄色的骨蜡与金属缝针形成对比，易于辨认清点；所有棉片保持完整，特别是修剪后的小棉片，用后及时收回，放在固定位置，严防丢失；关颅前应彻底清点，确保所有阻断夹、橡胶胶片等全部取出。
３．５协助正确使用多普勒超声血流检测仪探测血流，注意血管超声导线严禁打折、扭曲。因微型血管超声探头细软，直径仅１．５ｍｍ，术中徒手操作探测血流较难。我院常规将微型血管超声探头插入专用２ｍｍ吸引头内，并用骨蜡将超声探头导线和吸引头末端粘合，以防探头导线打折，使用非常方便。
参考文献
［１］ 张超，梁海乾，张赛．烟雾病的研究进展［Ｊ］．山东医药，２０１３，５３（４７）：１０１－１０３．
［２］ 焦红玲．绿色橡胶手套在神经外科搭桥手术中的应用［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（４）：４６．
［３］ 程文兰，邝又新，史锡文．颞肌贴覆一颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的围手术期护理［Ｊ］．护士进修杂志，２０１３，２８（２０）：１８７５－１８７７．