临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)[1]是针对特定的患者群体，以时间为纵轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等理想护理手段为横轴而制定的标准流程，是一种融合了循证医学、整体护理、质量保证以及持续改进的标准化方法。它是临床路径在护理时间中的应用，是临床路径护理版本的细化和完善。随着我国公立医院改革进程的加快和临床路径试点医院的不断增加，关于临床路径在单病种中应用的研究越来越多，已经从外科领域的单纯并重跨入到多科室的多个病种。现代战争已进入高新技术阶段，近几次局部战争中，伤员受伤部位以四肢和颅脑损伤为主。据统计，重型颅脑损伤占创伤总数的32.85%，四肢伤占创伤总数的43.92%[2]。脑战伤是由于创伤所致的脑部损伤，可致意识丧失、记忆缺损及神经功能障碍，是战争中因创伤致死的原因之一，病死率居首位[3]。脑战伤引起的功能障碍除运动、言语等方面以外，主要有记忆、思维等认知功能障碍[4]。特定功能障碍的类型与损害的严重程度、损伤的性质及治疗情况有关，但认知功能障碍在中重度脑战伤患者中均可见到。常见的认知损害包括：注意力及觉醒、记忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为等方面的功能障碍[5]。CNP在国内处于起步阶段，研究还不成熟，特别是在脑战伤中还无相关报道，本文将综述CNP的相关文献，探讨其在脑战伤康复中应用的有效性。
1 脑战伤后伤员伤情特点
随着高新技术武器装备的应用以及作战理论的发展，武器的杀伤威力、精度、毁伤性能大幅度提高[6]，这对救治的时效性以及康复的有效性提出了更高的要求，同时伤员伤情特点以及现场急救水平对伤员的后期康复都起着重要的作用。
1.1 伤情复杂，伤情重 现代战争的武器杀伤性能已向多因素、多途径、多处伤及细胞分子直接损伤发展[7]，而且存在武器杀伤威力大、作用时间长、杀伤机制复杂、伤情多元化等特点[2]。分析受伤机制，高能量损伤多见，如颅脑损伤、脊髓损伤、多发伤等。
1.2 伤员比例大，复合伤多 在高技术陆、海、空、天、电、磁的立体空间里，新型武器对参战人员已经构成全天候、全方位的立体杀伤和损害[7]，特别是核武器和新概念武器的应用，伤员多以复合伤的形式出现。
1.3 存在不同程度的心理创伤 高技术战争的杀伤力和突发性，给参战的军人造成了巨大的精神压力，心理功能产生强大的影响，从而极易产生战斗应激反应(combatstress reaction，CSR)，使得战时创伤后应激障碍(post trau-matic stress disorder，PTSD)的发生率明显增高[8]。20世纪以前战场应激反应伤员平均占整个战场伤员的20%。现代战争激烈与残酷，新概念武器杀伤威力增强，杀伤精度增加，“软杀伤”导致严重的心理障碍和生理失能[9]。
2 CNP的实施
2.1 组织协调 由院领导和护理部负责成立CNP管理小组，由护理部主任、病区护士长、高年资护士及临床康复护理专家组成。对小组人员实施脑战伤康复CNP知识培训，统一肢体功能评定标准和方法、心理测试方式、健康教育内容。
2.2 制定CNP表 参考相关文献，结合康复科医疗路径和护理工作的具体情况，以时间为横轴，入院宣教、诊断、检查、用药、治疗、活动、健康教育、出院指导等护理手段为纵轴，有专科医生、治疗师、责任护士、责任组长在查阅文献[10]制定标准化的CNP表(表1)。
2.3 评价标准2.3.1 肢 体 康 复 功 能 评 定 采 用 Fugl-Meger 运 动 量 表(FMA)评定脑战伤影响肢体功能程度，采用改良Barthel指数(MBI)量表[11]评定患者日常生活活动能力。由同一名康复治疗师分别于治疗24 h和治疗8周对全部患者进行评定。
2.3.2 平均住院时间及平均住院费用和满意度 对患者住院时间和住院费用进行统计，发放满意度调查表，对患者的满意度进行调查。
3 讨论
脑战伤是现代战争常见急症之一，起病急、病情重、病死率高、致残严重。医务人员早期往往重视生命的抢救而忽视危险期后并发的多器官功能不全是加速死亡的重要原因[12]。CNP可根据脑战伤的发展规律、变化特点，给予可操作的护理措施干预，减少并发症及不良事件的发生、减轻患者的焦虑程度及改善患者的预后起到积极作用。CNP应用于脑战伤的康复是护理管理上的创新，引导护理人员运用新的护理模式，增强护士奉献意识，提高护士业务水平，体现以人为本的服务理念，有利于提高服务满意度。
3.1 应用CNP提升了患者对相关知识的掌握 脑战伤是现代战争常见急症之一，起病急、病情重、病死率高、致残严重，严重影响了患者的生活质量，甚至影响患者的军旅生涯，给家庭和社会带来极大的负担。患者对健康教育内容及相关知识的掌握程度直接影响疾病的康复、愈合[13]，而功能制护理实施的健康教育模式是一种随机不系统、不全面的宣教方法，具体了解的内容由护士决定并准备，现场发挥，常因护士健康教育意识不够完善、不全面而使患者得不到系统全面的教育与指导[14]，加之部分患者、家属文化程度的有限，很难达到理想或与预期的康复效果。
而实施CNP，其健康教育的针对性、完善性、规范性方面明显强于随机教育模式；加之责任护士能按照路径要求有计划、有目的、有时间性、分期、分阶段循序渐进地对患者进行健康教育，使患者了解自己的病情，既满足了患者的知情权，又促使患者自觉自愿配合护理工作。加之采取反复强化教育的方法，使患者最终能掌握相关知识。CNP真正生化了“优质护理服务”的理念，又培养了护士的成就感和自律性，提高了护士的工作效率和积极性[10]。
3.2 实施CNP规范了操作程序 CNP是一组医护人员共同针对某病种的治疗和护理所制订的最科学的医护计划，按照CNP表的标准化治疗、护理流程，既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能得到预期治疗效果表格式的诊疗标准[15]。我科探索性实施CNP，在护理示范病房中应用。制定临床路径护理篇，按照治疗的时间过程制定相应的护理栏目，以表格式打“Ⅴ”式记录，护士在病房执行护理时可以提醒护士该完成的工作，在完成操作后和巡视患者时即可进行护理记录的书写，这些在床边就可以完成，把护士的时间还给了患者。对患者的护理流程进行了具体化、数字化及标准化的梳理，使每一名护士都能全面知晓并按照标准哈开展。
3.3 实施CNP有利于提高患者的生活质量 生活自理能力是否提高是衡量康复治疗疗效的最直接指标。脑战伤患者多因高级中枢受损，产生肢体、语言、运动功能障碍，导致独立生活能力及生活质量下降。实施CNP，由于患者参加治疗方案的制定，并有严格的时间框架为指导，可使患者明确自己的训练目标和每天的训练任务，自觉参与训练，从而调动患者训练的积极性，提高康复训练的效果，促进早日康复，达到提高患者生活质量的目的。
3.4 实施CNP有利于缩短患者的住院天数、降低医疗费用 脑战伤患者病程长，功能恢复所需的时间长，住院费用亦高，给患者及家属带来较大的压力。实施CNP能明显增强医生、护士、康复治疗师之间团结协作的精神、医患之间沟通及信息传递；减少了不必要的环节，使患者在最短的时间内完成各项检查、治疗和护理，保证了患者在住院期间医护工作的联系性和协调性，从而提高服务质量和工作效率[16]。国外早在20世纪90年代就开始对脑卒中患者推行CNP，Bowen等[17]在1994年就对脑血管患者进行CNP的实践，并发现实施前后的患者平均住院天数有了明显的缩短。Odderson等[18]对121例脑卒中患者实施CNP后，统计发现住院天数从平均10.9 d缩短至7.3 d，下降了3.6 d，住院费用也平均下降了14.6%。CNP在限定的时间内，对医疗、护理活动提出了具体方案，使得护理人员按照一定的时间、顺序，有计划的指导患者训练，从而使患者的疾病康复时间缩短，住院医疗费用降低。
3.5 实施CNP有利于提高患者满意度 陈颖等[19]对296例脑卒中患者实施CNP后，护理工作满意度升高6.1%。在脑战伤康复患者中开展CNP，护士不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后为患者实施治疗护理，而是有计划、有预见性的配合医疗开展护理工作。同时，让患者在第一时间了解自己住院期间的护理计划，使他能主动从参与护理全过程，通过护患双方动态的互动，增强了自我护理意识和能力，使得护理效果达到最佳状态，体现了“以人为本”的整体护理观。患者自我护理能力增强，和护士可以共同完成部分基础和生活护理，使病房逐渐向无陪护病房过度，减轻患者及家属的负担，增强了患者的舒适度和恢复健康的信心，使护士更贴近患者，提高了护理质量和护理工作的安全性，护理工作满意度可以不断提高。
CNP是以患者为中心，从人的整体护理出发，从心理社会疾病等几个方面做出护理诊断和制定护理计划，进行多元化预见性护理[20]，它作为一种新的管理理念和模式，已经在临床逐步开展，但在脑战伤患者的康复中应用较少。在对脑战伤患者的护理中，实施CNP可以使护士在制定护理计划时更科学、更有针对性；可以使护士在完成患者治疗处置、心理护理、健康教育任务外，有更多的时间对患者进行基础护理，可以使护士有更多的时间接触患者，便于早期发现患者的病情变化，保障患者的安全。
在我科尝试开展以来，未发生过护理并发症，无护理投诉，得到了患者、家属的认可和赞扬。通过CNP的实践，可以逐步显示实行临床路径管理促进“优质护理服务示范工程”开展的可行性。 参考文献：
[1]张青.临床路径一种新的医疗服务管理模式[J].护理研究，2010，24(suppl1)：132-133.
[2]张亚卓，夏雪莹.战伤救治模式在急诊护理培训中的实践与思考[J].解放军护理杂志，2008，25(12A)：74-75.
[3]李乐之，路潜.外科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：207.
[4]闫玮娟，胡西，王伟，等.改良康复运动操在脑战伤康复中的应用[J].中国疗养医学，2013，22(6)：532-533.
[5]关骅.临床康复学[M].北京：华夏出版社，2009：78-90.