术后慢性疼痛（chronic postsurgical pain, CPSP）不仅是临床上的重要问题，也是公共健康的社会性课题，相关研究渐成热点。CPSP 是指在排除其它原因引起疼痛的前提下，发生在术后至少持续 2 个月以上的连续性或间段性疼痛[1].剖宫产 CPSP 的发生率约为 6% ~ 18%,它影响产后妇女的生活质量，甚至可诱发产后抑郁，如何合理防治剖宫产CPSP 是亟待解决的临床课题[2,3].目前预防剖宫产CPSP 主要采用围术期药物治疗，但妊娠、哺乳的特殊性使得围术期用药必须权衡利弊，且围术期药物预防 CPSP 的疗效也存在一定争议[2].HANS 治疗是一种针灸穴位疗法与经皮神经电刺激相结合的治疗方法，具有超前镇痛、抑制炎症反应、调节机体免疫、提升痛阈等作用，广泛应用于急慢性疼痛治疗，但 HANS 对剖宫产手术 CPSP 的防治效果尚未明确。本研究旨在观察 HANS 干预剖宫产 CPSP的疗效，探求防治剖宫产 CPSP 的有效措施。
方 法
1. 一般资料
选择 2013 年 3 ~ 8 月于本院行择期剖宫产的足月、单胎初产妇 200 例，年龄 22 ~ 32 岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）1 ~ 2 级，采用随机数字表法分入 HANS 组（n=98）和对照组（n=102）。入选产妇的职业、文化程度、经济状况等因素具有良好的可比性。排除标准：椎管内阻滞禁忌症，过度肥胖，妊娠期合并内科疾病，既往慢性疼痛病史，术前精神或情绪异常，术后伤口感染，术后镇痛效果差（VAS≥5）。该研究方案已经过医院伦理学术委员会的批准，患者术前签署麻醉知情同意书后实施。
2. 方法
两组产妇未予术前用药，入手术室后建立静脉通路，监测无创血压、心电图、心率、呼吸和脉搏氧饱和度，L3/L4椎间隙穿刺行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入 0.5 % 布比卡因 9 ~ 10 mg 原液，硬膜外导管向头侧置管 3 ~ 4 cm,麻醉阻滞平面控制T6~ S5.剖宫产术采用 Pfannenstiel 切口，按产科常规进行。术毕经硬膜外导管术后镇痛 24 h,负荷剂量吗啡 2 mg,镇痛泵配方为 1 mg/ml 罗哌卡因 +0.08 mg/ml 吗啡，背景输注量 2 ml/h,单次按压剂量 1.5 ml,锁定时间 15 min.
（1）HANS 组：产妇连接 LH402 型 HANS 仪刺激“劳宫”、“合谷”和“三阴交”、“足三里”等穴位，电刺激时间由术前 30 min 开始直至术毕，刺激参数采用 2/100 Hz 疏密波，电流强度8 ~ 12 mA.术后 3 天每天以同样参数 HANS 电刺激，早晚各一次，每次 30 min.
（2）对照组：电极连接位置同 HANS 组，未予电刺激。
3. 观察项目
产 妇 术 前 采 用 Zung 焦 虑 量 表（self-ratinganxiety scale, SAS） 和 Zung 抑 郁 量 表（self-ratingdepression scale, SDS）评估产妇焦虑、抑郁程度。SAS ≥ 50 分为焦虑倾向，SDS ≥ 53 分为抑郁倾向。
术前、术后 24 h、72 h 抽取外周静脉血采用酶联免疫吸附试验测定血清 IL-6、IL-10 浓度（试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司）。术后 24 h、48 h、72 h 采用 VAS 评估疼痛程度，VAS:0 分为无痛，10 分为最剧烈的疼痛。术后 3 个月、6 个月电话追踪 CPSP 情况，以“无痛”、“轻度疼痛”、“中度疼痛”、“重度疼痛”四个等级评估疼痛。
4. 统计学分析 使用 SPSS 16.0 软件处理数据，计量资料采用均数 ± 标准差 （x±SD） 表示，组间比较采用t 检验统计处理，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用X2检验，P < 0.05 认为差异有显着性意义。
结 果
1. 一般资料
本研究入选 200 例病例，即 HANS 组（n=98）和对照组（n=102）。至术后 6 个月研究结束，HANS 组失访 14 例，HANS 有效病例 84 例（n =84）；对照组有 2 例术后伤口感染，失访 7 例，对照组有效病例 93 例（n=93）。收集的有效病例共 177 例，2 组产妇年龄、体重、身高、孕周、手术时间、术中出血量、术前 SAS、SDS 差异无显着性意义（P >0.05,见表 1）。
2. 术后疼痛 VAS
术后 72 h 内，HANS 组 VAS 呈降低趋势，对照组 VAS 呈增高趋势。2 组产妇术后 24 h、48 h 的VAS 差异无显着性意义（P > 0.05），但 HANS 组术后 72 h VAS 低于对照组（P < 0.05,见表 2），提示 HANS 治疗可能有助于降轻术后急性期 VAS.
3. 血清 IL-6 和 IL-10
2 组产妇术后 IL-6 均呈上升趋势，术后 24 h 达到高峰，术后 72 h 均较术前高（P < 0.05）。HANS组术后 72 h 的 IL-6 低于对照组（P < 0.05）。对照组术后 72 h 内 IL-10 差异无显着性意义（P > 0.05），HANS 组术后 72 h 的 IL-10 较术前增高，也高于对照组（P < 0.05,见表 3）。这提示 HANS 治疗有助于降低术后急性期 IL-6 并提升 IL-10 血清水平。
4. CPSP
术 后 3 个 月 CPSP 发 生 率 HANS 组 为 7.1 %（6/84），对照组为 17.2 %（16/93），2 组差异有显着性意义（P < 0.05）；术后 6 个月 CPSP 发生率2 组均呈下降趋势，HANS 组发生率为 4.8 %（4/84），对照组发生率为 8.6 %（8/93），2 组差异无显着性意义（P > 0.05,见表 4）。这提示 HANS 可降低术后 3 个月 CPSP 的发生率，而术后 6 个月 HANS 治疗 CPSP 疗效不显着。
讨 论
CPSP 的机理目前尚未明确，主要危险因素涉及术后急性疼痛、既往疼痛史、年龄、肥胖、外科因素、社会心理因素等[4,5].本研究显示 HANS 组产妇术后 3 个月 CPSP 发生率较低，这可能基于以下几个方面：（1）术后急性疼痛是转化为 CPSP的主要因素，多模式的急性期疼痛治疗有助于降低CPSP 发生率[5].研究中 HANS 组产妇在术后 72 h内镇痛效果更为理想，其机制是 HANS 2 /100 Hz 频率的交替刺激激活了内源性阿片肽释放[6],在硬膜外术后镇痛的基础上发挥 HANS 协同镇痛效应以更好地治疗急性期疼痛，进而减弱急性疼痛向 CPSP转化。（2）CPSP 的病理生理涉及炎症反应，炎性疼痛的发生是组织损伤、痛觉敏化的结果[4].本研究中发现 HANS 组术后 IL-6 的升幅低于对照组，而 IL-10 在术后高于对照组，这提示 HANS 可在术后早期改善术后免疫损伤和调节抗炎症细胞因子，降低炎性疼痛从而有助于缓解中枢敏化和外周敏化。（3）剖宫产采用 Pfannenstiel 切口下，术中对神经的牵拉损伤，对盆腔正常解剖结构的破坏，以及术后切口疤痕组织的激惹均可能诱发神经病理性疼痛，这也是引起 CPSP 的病因之一[2,7].而 HANS低频 2 Hz 电针通过激活内源性阿片肽系统，诱导脊髓背角长时程抑制，从而在脊髓层面抑制疼痛慢性化的发展[1,8].HANS 治疗可能从急性期疼痛、炎性疼痛、神经病理痛三方面干预最终影响剖宫产CPSP 的进程。
研究中也发现术后 6 个月 HANS 组 CPSP 发生率与对照组差别不大，这一方面可能是研究中HANS 的治疗时间仅仅局限于围术期，对于 CPSP高危产妇延长 HANS 疗程或许可以取得更理想的疗效；另一方面研究中也发现剖宫产 CPSP 随着术后时间的推移逐渐缓解，CPSP 发生率的降低提示更大的产妇样本量或许才能反映出差异。
本研究也存在一些不足。对剖宫产 CPSP 的研究可能需要更长的追踪时间和更大的样本量以做进一步的评估。此外，采用电话方式追踪 CPSP 难以系统地完成精神心理评估，评估 CPSP 的同时如能完成精神心理评估，研究结果将更趋完善。
综上所述，HANS 在剖宫产 CPSP 预防性、多模式治疗中可能具有一定的优势，结合 CPSP 高危产妇如何制定个体化 HANS 治疗模式则有待进一步的研究。
参 考 文 献
[1] Deumens R, Steyaert A, Forget P, et al . Prevention ofchronic postoperative pain: cellular, molecular, and clinicalinsights for mechanism-based treatment approaches. ProgNeurobiol, 2013, 104:1 ~ 37.
[2] Vermelis JM, Wassen MM, Fiddelers AA, et a1 .Prevalence and predictors of chronic pain after labor anddelivery. Curr Opin Anaesthesiol, 2010, 23:295 ~ 299.
[3] Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, et al. Severity of acutepain after childbirth, but not type of delivery, predictspersistent pain and postpartum depression. Pain, 2008,140:87 ~ 94.
[4] 薛照静 , 黄宇光 , 赵晶 , 等 . 慢性术后疼痛研究进展 .中国疼痛医学杂志 , 2013, 19: 685 ~ 689.
[5] Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgicalpain: risk factors and prevention. Lancet, 2006, 367:1618 ~ 1625.
[6] 曲梅 , 丁晓宁 , 刘红兵 , 等 . 韩氏穴位神经刺激仪2/100Hz 疏密波治疗慢性疼痛疗效观察 . 中国疼痛医学杂志 , 2010, 16: 152 ~ 154.
[7] Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, et al . ThePfannenstiel incision as a source of chronic pain. ObstetGynecol, 2008,111: 839 ~ 846.