一般认为， 踝部损伤中以垂直压缩暴力为主的损伤可导致 Pilon 骨折，以旋转暴力为主的损伤可导致踝部骨折。 但在临床工作中常常遇到旋转暴力与垂直压缩暴力的同时作用， 从而发生以较大胫骨远端后方骨块、 胫距关节半脱位为特征的踝部损伤。
Hansen[1]首先用“后方 Pilon 骨折”来定义此类骨折，以区别于传统的踝部骨折和一般 Pilon 骨折， 后方Pilon 骨折的发生率尚未见文献报道，但有文献报道此类骨折约占全部 Pilon 骨折的 5.6%[2].此类骨折临床 较 多 见 ,逐 渐 受 到 临 床 骨 科 医 师 的 关 注 . 自2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院共收治 18 例后方Pilon 骨折患者，观察其临床特征及治疗方法 ,现总结报告如下。
1 临床资料
本组 18 例，男 13 例，女 5 例；年龄 22~63 岁，平均 46 岁；左侧 8 例，右侧 10 例。致伤原因：高处坠落伤 9 例，交通伤 6 例，摔伤 3 例。 所有患者术前摄踝关节正侧位 X 线片， 并行 CT 平扫和三维重建评估骨折情况。 根据俞光荣等[3]对后方 Pilon 骨折的分型：Ⅰ型（后外斜型）6 例，Ⅱ型（内侧延伸型）5 例，Ⅲ型（小块撕脱型）7 例。 均为闭合性损伤，合并外踝骨折 13 例，合并内踝后丘骨折 15 例。患者就诊时予闭合复位，12 例行石膏外固定，6 例因距骨后脱位且软组织肿胀严重而予跟骨结节牵引。 本组病例均在软组织肿胀消退、皮纹征阳性后行切开复位内固定术。
2 手术方法
采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位。患肢上气囊止血带， 于腓骨后缘与跟腱外缘中点纵行切开做踝关节后外侧入路，将腓骨长短肌牵向后方，显露腓骨骨折， 直视下复位后于腓骨后方抗滑钢板固定或外侧解剖板固定。腓骨长短肌拉向前方，从腓骨后缘锐性分离屈拇长肌起点，暴露后方 Pilon 骨折块，利用近侧骨折线作为复位标志，将其复位，采用 1/3 管形或重建钢板固定。对于有明显关节面压缩，尤其是中心区的压缩骨折，术中要求将后方骨块向外侧、远端翻转，以保护附着其上的下胫腓后韧带及骨膜，撬起复位压缩的关节面， 必要时用自体骨或骨移植替代物植骨。 后外侧入路操作结束后， 将患者改为仰卧位，沿胫骨远端的跟腱后内缘和内踝之间做 5~10 cm 的纵弧形切口，下端沿内踝下方弧向前侧。 切开屈肌支持带，紧贴骨皮质剥离显露内踝后丘，暴露骨折端，直视下予以复位，复位满意后选用 1~2 枚空心钉由后向前固定骨折块，或用 1/3 管形钢板固定。
3 结果
18 例均获得随访，时间 12~48 个月，平均 22 个月。 除 1 例复位不满意外，其余均解剖复位；骨折均获得愈合，平均愈合时间 11 周。 末次随访采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-足评分进行临床疗效评估[4],包括疼痛（40 分），功能（50 分），对线（10 分），总分 100 分； 评分 90~100 分为优，75~89 分为良，50~74 分为中，<50 分为差。 本组总分 86.8±9.2,其中疼痛（34.2±7.5）分，功能（43.5±3.5）分，对线（9.2±1.8）分。 优 7 例，良 9 例，中 2 例；典型病例见图 1.
4 讨论
4. 1 后方 Pilon 骨折的临床特征
目前对后方 Pilon 骨折的诊断命名仍有争议，另有学者称之为“累及内踝后丘的三踝骨折”[5];也 有学者称为“内倾型后踝骨折”[6]. 张健等[7]认为后方Pilon 骨折是介于典型高能量轴向暴力所致 Pilon 骨折与低能量旋转暴力所致踝关节骨折之间的一种特殊类型。 Forberger 等[8]回顾性研究发现在后踝骨折中有 73%存在显着近端移位 （距骨后侧半脱位），因此后方 Pilon 骨折在临床上并不少见，只是多数被归类于三踝或后踝骨折中报道， 而区别后踝骨折和后方 Pilon 骨折对于选择治疗方案和判断预后有着非常重要的意义。后方 Pilon 骨折具有以下特点：（1）损伤机制不同。 Pilon 骨折主要因轴向压缩暴力所致，踝关节骨折多为旋转型损伤所致，而后方 Pilon 骨折是介于旋转性损伤和轴向负荷损伤之间的一种损伤[9]. （2）一般的后踝骨折关节软骨、软组织损伤轻，后踝骨折块与内踝骨折块无直接联系；后方 Pilon 骨折关节软骨、软组织损伤相对重，且多伴有内踝后丘骨折，常有软骨下骨的压缩或粉碎，临床预后也较后踝骨折相对差[10]. 而 Pilon 骨折关节软骨、软组织损伤更重，预后也更差。本组 18 例软组织损伤均较重，出现张力性水泡 11 例；术中发现关节面软骨均有不同程度的损伤，其中关节面塌陷而予植骨 4 例。 （3）后踝骨折多为撕脱性骨折，一般骨块较小，可不累及关节面； 而后方 Pilon 骨折骨折线与胫骨轴线夹角较小，骨折块较大且向近侧移位产生台阶[11]. 本组后踝骨块面积均大于关节面 25%以上。（4）后踝骨块边缘存在压缩、嵌插，或距骨向后侧或后外侧半脱位是后方 Pilon 骨折的特征性表现之一。 本组 18 例中发现胫距关节半脱位 6 例。 （5）后方 Pilon 骨折的后踝骨折块有时累及包括内踝后丘在内的整个胫骨远端后侧，分为后内侧骨块和后外侧骨折块。后内侧骨折块腹侧可有向近端塌陷的骨软骨骨折块， 有时合并内踝前丘骨折、下胫腓前结节骨折或下胫腓联合分离，踝关节正位 X 线片显示特征性的内踝内上方双层皮质影[12]. 本组累及内踝后丘 15 例，占 83.3%,因此也有学者将此类骨折命名为 “累及内踝后丘的三踝骨折”[5].
4. 2 后方 Pilon 骨折治疗方法的选择
对于后方 Pilon 骨折的治疗方法，目前多主张通过切开解剖复位内固定治疗。Stufkens 等[13]对踝部骨折进行系统综述， 结果表明复位程度是影响远期功能预后的关键因素，如复位不良，很快便会出现关节退变。笔者的治疗经验总结如下：（1）关于手术体位。如不伴有后内侧骨块及内踝骨折，可选用健侧卧位；如伴有后内侧骨块及内踝骨折，可选用漂浮体位。本组采用健侧体位 3 例，漂浮体位 15 例。 （2）手术切口。首先采用后外侧入路，同时固定腓骨骨折和胫骨远端后外侧骨块， 再以后内侧切口固定后内侧骨块和内踝骨折。 后外侧入路可以有效显露及固定胫骨后方骨块及腓骨骨折[8]. （3）内固定选择。 腓骨骨折用抗滑钢板固定， 腓骨抗滑钢板较外侧钢板更具生物力学优势，骨折线较低的可用外侧解剖板固定，后踝后外侧骨块用支撑钢板固定。对于后内侧骨折，视骨块大小， 复位后使用 2 枚拉力螺钉或小型钢板进行固定。本组腓骨骨折采用抗滑钢板固定 8 例，腓骨远端外侧解剖钢板固定 5 例。 后外侧骨块均采用支撑钢板固定， 后内侧骨块采用空心钉固定 11 例，小型钢板固定 4 例。 （4）对于有明显关节内压缩，尤其是中心区的压缩骨折，暴露有一定困难，术中要求将后方骨块向外侧、向远端翻转，以保护附着其上的下胫腓后韧带及骨膜，撬起复位压缩的关节面，必要时用自体骨或骨移植替代物植骨， 并使主要骨块与胫骨行“三明治”固定[14]. 本组术中发现关节面明显塌陷而予植骨 4 例。
尽管后方 Pilon 骨折在临床上并不少见，但是争议颇多，包括诊断的命名、分类、治疗方法的选择等均缺乏统一标准，有待于进一步研究探讨。
参考文献
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