急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症，是临床常见病、多发病。目前，普外科治疗急性结石性胆囊炎主要是行胆囊切除术，而在腹腔镜下行胆囊切除术为微创手术，具有损伤轻、在术中可直视病变部位、能有效分离胆囊解剖结构、出血少、恢复快、并发症发生率低等优点［１］。但由于急性结石性胆囊炎在发病不同阶段的病灶病理变化有较大差异，常常因出现局部充血水肿、周围粘连，特别是Ｃａｌｏｔ三角粘连增厚、解剖关系不清、显露不佳而致手术操作困难［２］，因此，探讨在腹腔镜下行急性结石性胆囊炎手术的时机，以便安全有效地治愈患者则显得极为重要［３］。本文对近年来在我院行腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨在腹腔镜下行急性结石性胆囊炎手术的时机。
１资料与方法
１．１临床资料
２０１０年４月至２０１３年４月在我院行腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎患者９６例，男３９例、女５７例，年龄２６～７４岁、平均（４７．４±７．９）岁，病史２～１２年、平均（４．６±６．３）年，本次发病时间１～７天、平均３．５天；患者均有右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等症状，实验室检查示外周血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，Ｂ超检查示胆囊肿大、胆囊内有结石，依据患者病史、临床表现及实验室检查结果和Ｂ超检查结果诊断为急性结石性胆囊炎。按发病至手术时间不同将９６例患者分为Ａ、Ｂ、Ｃ三组，发病至手术时间＜４８ｈ的３５例为Ａ组：其中男１４例、女２１例，平均年龄（４８．３±７．１）岁，平均病史 （４．２±６．１）年；发病至手术时间为４８～７２ｈ的３３例为Ｂ组：其中男１３例、女２０例，平均年龄（４６．６±６．５）岁，平均病史（４．７±７．４）年；发病至手术时间＞７２ｈ的２８例为Ｃ组：其中男１２例、女１６例，平均年龄（４７．１±７．３）岁，平均病史（４．６±６．８）年。三组患者的性别构成、平均年龄、平均病史及病情程度等方面比较，差异无统计学意义（Ｐ＞００５），具有可比性。
１．２方法
术前三组患者均予抗炎、解痉、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等基础治疗及完善术前检查等相关准备。均在腹腔镜下行胆囊切除术，采用气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧位，采用三孔法，若病灶粘连严重、局部解剖结构不清、显露不佳致手术操作困难则改用四孔法，建立ＣＯ２人工气腹，设定气腹压为１２～１４ｍｍＨｇ；置入腹腔镜对腹腔脏器进行探查、分离粘 连，在腹腔镜下行胆囊穿刺减压、取石，解剖Ｃａｌｏｔ三角，然后用钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，剥离胆囊并将其与胆囊管、胆囊动脉离断，于剑突下孔取出胆囊后放置腹腔引流。观察比较三组患者在腹腔镜下完成手术情况、手术时间、术中出血量、住院天数和术后并发症发生情况。
１．３统计学方法
应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件处理，均数比较采用ｔ检验、率比较采用X²检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１手术情况比较
Ａ组在腹腔镜下完成手术３３例、中转开腹２例，中转开腹率为５．７％；Ｂ组在腹腔镜下完成手术３１例、中转开腹２例，中转开腹率为６．１％；Ｃ组在腹腔镜下完成手术２４例、中转开腹４例，中转开腹率为１４．３％。三组中转开腹率比较有统计学差异（X²＝３５．９９２，Ｐ＜０．０１），Ｃ组中转开腹率显着高于Ａ组和Ｂ组，而Ａ组与Ｂ组间比较，差异无统计学意义（X²＝０．００３，Ｐ＞０．０５）。Ｃ组平均手术时间、平均术中出血量和平均住院天数均高于Ａ组和Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；Ｂ组平均手术时间、平均术中出血量和平均住院天数亦均高于Ａ组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。
２．２并发症发生情况比较
Ａ组出现肺部感染１例、胆漏２例，并发症发生率为９．１％；Ｂ组出现腹腔感染１例、胆漏３例，并发症发生率为１２．９％；Ｃ组出现肺部感染１例、腹腔感染２例、胆漏２例，并发症发生率为２０．８％。
Ｃ组并发症发生率高于Ａ组和Ｂ组，Ｂ组并发症发生率亦高于Ａ组，但三组间并发症发生率比较，差异无统计学意义 （X²＝１．６４８，Ｐ＞０．０５）。
３讨论
急性结石性胆囊炎是临床常见病、多发病，是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症；急性结石性胆囊炎的临床症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热、寒战等。目前，普外科治疗急性结石性胆囊炎主要是行胆囊切除术，其中在腹腔镜下行胆囊切除术为微创手术，具有损伤轻、在术中可直视病变部位、能有效分离胆囊解剖结构、出血少、恢复快、并发症发生率低等优点［１］。
但由于急性结石性胆囊炎常常因出现局部充血水肿、周围粘连，特别是Ｃａｌｏｔ三角粘连增厚、解剖关系不清、显露不佳而致手术操作困难［２］。有学者研究发现［４］，急性胆囊炎发作７２ｈ内胆囊只有充血水肿，局部粘连疏松，Ｃａｌｏｔ三角结构因疏松结缔组织水肿而更易分离显露；但随着发病时间的延长和病情的加重，其粘连呈现明显的致密性，发病７２ｈ时粘连最为严重，分离困难，从而可造成手术时间延长或增加中转开腹率，影响患者的治疗和预后。而急性结石性胆囊炎出现的局部充血水肿、Ｃａｌｏｔ三角粘连、胆囊壁增厚、胆囊与周围组织粘连是导致腹腔镜下行急性胆囊炎胆囊切除术出现并发症的主要危险因素。因此，在腹腔镜下行胆囊切除术的过程中，应处理好胆囊管与胆总管的关系，在分离粘连时应紧贴胆囊体颈部进行，以避免损伤十二指肠、横结肠；术中操作必须严格规范，不可盲目钳夹，不可随意切割和电凝［５］；而对于存在严重合并症或禁忌证的患者则应充分做好术前治疗与准备，待患者全身状况及合并症改善、能耐受腹腔镜手术时，再行手术［６］。
本文结果显示，三组患者的中转开腹率比较有统计学差异（X²＝３５．９９２，Ｐ＜０．０１），Ｃ组中转开腹率显着高于Ａ组和Ｂ组，而Ａ组与Ｂ组间比较差异无统计学意义（X²＝０．００３，Ｐ＞０．０５）。Ｃ组的平均手术时间、平均术中出血量和平均住院天数均高于Ａ组和Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；Ｂ组平均手术时间、平均术中出血量和平均住院天数亦均高于Ａ组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。Ｃ组患者手术并发症发生率高于Ａ组和Ｂ组，Ｂ组并发症发生率亦高于Ａ组，但三组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（X²＝１．６４８，Ｐ＞０．０５）。其表明发病至手术时间在７２ｈ以内实施腹腔镜手术临床效果好，而发病至手术时间超过７２ｈ行腹腔镜手术则手术时间延长、术中出血量增多、住院时间增加、中转开腹率增高，因此，对于急性结石性胆囊炎发作时间超过７２ｈ的患者实施腹腔镜手术时，必须给予高度重视，一旦术中操作困难，则应果断中转开腹手术，以避免出现严重后果及并发症。
综上所述，对于急性发作的结石性胆囊炎患者应用腹腔镜手术时，原则上越早行手术越好，原因是发病时间越短，病灶的粘连和水肿程度越轻，越易于分离，手术风险较小；但值得注意的是，对于存在严重合并症或禁忌证的患者，则应充分做好术前治疗与准备，待患者全身状况及合并症改善、能耐受腹腔镜手术时，再行手术治疗；术前要对患者病史和影像学检查结果进行综合分析，以提高手术的安全性；而对于发病超过７２ｈ的患者，应用腹腔镜手术时必须要细致、耐心对待，术中操作必须严格规范，不可盲目钳夹，不可随意切割和电凝，以使患者得以顺利完成手术，而一旦术中操作困难，则应果断中转开腹手术，以避免出现严重后果及并发症。总之，腹腔镜下行急性结石性胆囊炎手术是一种切实可行的方法，但对于急性结石性胆囊炎发作时间超过７２ｈ的患者行腹腔镜手术治疗时必须给予高度重视。
参考文献
［１］陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外科手术学［Ｍ］．北京：军事医学科学出版社，２０００：１５５．
［２］王政宇，孟翔凌．急性胆囊炎腹腔镜胆囊摘除术的临床体会［Ｊ］．中国美容医学，２０１０，３（１）：８７．
［３］任开文，康忠．腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎手术时机探讨［Ｊ］．西部医学，２００９，２１（９）：１５２７－１５３０．
［４］李雷，于柏生，吕东．急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析（附６８例报告）［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００９，１４（１１）：８５５－８５６．
［５］郭定炯，龚迪和，洪德飞，等．腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００５，５（４）：２８８－２８９．
［６］雷海录，张康泰，陈勇，等．１８７２６例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００３，９（２）：７９－８１.