高血压脑出血是一种发病率高、致残率高、致死率高的自发性脑血管病，严重危害人们的健康及生命安全，其病理基础为长期血压高引起脑小动脉发生玻璃样或纤维样变。临床高血压脑出血治疗主要为通过降低颅内压起到预防脑疝发生的作用。但目前关于手术治疗与保守治疗的选择仍有争议。
虽然有研究认为手术治疗疗效明显优于内科保守治疗，但亦有研究认为，纳入标准的不同对研究结果有明显影响，且多数手术治疗患者病情明显重于保守治疗患者，亦对研究结果产生影响。在此背景下，本研究即对高血压脑出血外科手术治疗与保守治疗的适应症、疗效及预后进行分析，为其临床治疗提供可参考依据。
1、 对象与方法
1． 1 研究对象:连续收集 2011 年 1 月至 2013 年 12 月我院诊断为高血压脑出血的患者 60 例，符合 WHO 高血压脑出血的诊断标准，并经头颅 CT 确诊。其中男性 41 例，女性 19 例，年龄(51 － 86) 岁，平均年龄 63． 6 ± 4． 5 岁，平均出血量(40． 6 ± 6． 8)mL，平均出血时间(14． 6 ± 8． 8) h。根据家属要求及病情严重程度分为 A 组与 B 组，资料比较无差异(P ＞0． 05)。排除标准:外伤性脑出血，结缔组织病，凝血异常等。
1． 2 研究方法:纳入本研究后积极完善相关检查，根据病情给予脱水、降压、保护胃黏膜等措施。同时 A 组患者 35 例给予微创血肿清除术治疗，B 组患者 25 例仅给予上述保守治疗措施。
所有患者均于入院时、入院后 14d 行 NIHSS 评分。NIHSS 评分共 11 项，总分 42 分，得分越高，神经功能缺损程度越重。疗效评价:显著有效:NIHSS 评分减低 46% － 100%;有效:NIHSS 评分减低 18% － 45%;无效:NIHSS 评分减低≤17% 甚至增加。
所有患者均于治疗前、治疗后 7d、14d 抽取空腹静脉血 2mL，行酶联免疫吸附法检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)及铁蛋白(SF)水平，步骤及结果严格按试剂盒说明书进行。随访 3 月进行 SF －36 健康生活质量问卷评分，共8 个方面，分值越高，生活质量越高。
1． 3 统计学分析:采用 SPSS17． 0 软件包进行数据处理。计量资料经检验且方差齐者用均数 ± 标准差(x珋 ± s)采用 t 检验。计数资料用百分数表示，组间比较用 X2检验。P ＜0． 05 被认为有统计学意义。
2、 结 果
2． 1 不同治疗方法对不同患者 NIHSS 评分影响分析:入院时行手术治疗患者总体病情重于保守组;手术与保守治疗后 14dNIHSS 评分较入院时均有明显改善，差异有统计学意义( P ＜ 0．05);出血量 ＞ 30mL 及发病 ＞ 24h 患者手术治疗疗效高于保守治疗，差异有统计学意义(P ＜0． 05);出血量≤30mL 患者保守治疗疗效高于手术治疗，差异有统计学意义(P ＜0． 05);发病≤24h 患者保守治疗疗效与手术治疗相比差异不明显(P ＞0．05)，见表1。
2． 2 两组患者血清 NSE 及 SF 水平比较:治疗前两组血清 NSE及 SF 水平比较无差异(P ＞ 0． 05);治疗后 7d、14d 血清 NSE 均较治疗前明显下降，且 A 组下降更明显，差异有统计学意义(P＜ 0． 05);治疗后 7d 血清 SF 水平较治疗前升高，B 组上升较 A组更明显，差异有统计学意义(P ＜ 0． 05)，治疗后 14d 血清 SF水平下降，A 组下降较 B 组更明显，差异有统计学意义(P ＜ 0．05) ，见表 2。
2． 3 两组患者生活质量比较:两组患者生活质量比较结果显示，两组患者治疗前生活质量评分比较无差异(P ＞0． 05);随访3 月两组患者生活质量均有明显的提高，差异有统计学意义( P＜ 0． 05) ;且 A 组患者生活质量提高较 B 组更明显( P ＜ 0． 05)，见表 3。
3、 讨 论
临床上高血压脑出血是指非外伤引起的脑实质出血，多为急性起病，且病情重、死亡率高，是急性脑血管病中最严重的一种。目前高血压脑出血的机制认为主要是由于长期血压高引起脑小动脉发生玻璃样或纤维样变，使血管壁功能发生障碍，甚至形成小动脉瘤，当出现情绪激动、过度劳累等情况时，血压骤然剧烈升高引起脑出血的发生。高血压脑出血治疗主要有手术与保守治疗两种。目前关于上述治疗方法哪种更有利于高血压脑出血的治疗仍存在争议。
本研究分析手术与保守治疗对不同患者 NIHSS 评分影响发现，入院时行手术治疗患者总体病情重于保守组;手术与保守治疗后 14d NIHSS 评分较入院时均有明显改善;出血量 ＞30mL 及发病 ＞ 24h 患者手术治疗疗效高于保守治疗;出血量≤30mL 患者保守治疗疗效高于手术治疗;发病≤24h 患者保守治疗疗效与手术治疗相比差异不明显。可见保守治疗更适合于病情相对比较轻的患者，特别是患者存在意识清晰、神经功能缺损较轻、出血量较小的患者。分析认为一般情况下病情较轻的患者在积极给予脱水药，保持电解质平衡等对症支持治疗后多能保持病情的稳定，如果给予手术治疗，对机体为创伤性损害，进一步刺激机体的应激反应，对病情稳定不利。对于出血量 ＞30mL 及(或)发病 ＞24h 患者，其多处于脑水肿高发期，及时给予手术治疗可以有效消除血肿、降低颅内压，挽救患者生命。
研究发现，高血压脑出血的发生使脑组织损伤，进而可以引起多种酶活性及含量的改变，因此其可以作为高血压脑出血病情程度及预后的观察指标。本研究分析两组患者血清NSE 及 SF 水平发现，治疗后 7d、14d 血清 NSE 均较治疗前明显下降，且 A 组下降更明显;治疗后 7d 血清 SF 水平升高，B 组上升更明显，治疗后 14d 血清 SF 水平下降，A 组下降更明显。分析认为 NSE 是少突胶质细胞及神经内分泌细胞分泌的一种糖酵解烯醇化酶，其不与肌动蛋白结合，高血压脑出血引起血脑屏障破坏后可以通过损伤的细胞膜进入血液。随着血脑屏障功能的恢复，其水平可以逐渐恢复正常。研究发现，由于铁可以介导自由基损失，因此当高血压脑出血发生后，铁蛋白可以发生过度表达并释放入血。随着患者病情的稳定，自由基的清除，SF 水平下降。
本研究进一步随访 3 月对两组患者生活质量进行分析发现，3 月后两组患者生活质量均有明显的提高，且 A 组患者生活质量提高较 B 组更明显。可见手术与保守治疗可以有效提高患者的生活质量，且手术治疗更为明显。张荣军等研究发现，出血量大于 30mL 的患者中，微创开颅血肿清除组治疗 1月、3 月后的生活质量指数明显高于保守治疗方法组，差异有统计学意义(P ＜0． 05)。
参考文献: ［1］ 李剑，王建祯，杜长生． 显微外科治疗高血压脑出血的疗效分析［J］． 中国实用神经疾病杂志，2011，14(5):88 －90．