股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折,随着社会老龄化的不断加剧,老年人由于其自身多伴有骨质疏松,因而成为并发股骨粗隆间骨折的高危人群,在我国约有 90%的老年患者由摔倒所致[1].临床治疗主要有保守治疗和手术治疗,前者由于治疗时间长、并发症较多以及致残率、死亡率较高,因而除不能行手术治疗的患者外均不作为首选治疗方式.手术治疗近年来国内外多推崇于内固定系统,相比外固定系统其更符合股骨的生物力学特征,且具有创伤小、恢复快和并发症少的特点[2],因此广泛应用于临床.本研究通过对我院较常运用的动力髋螺钉( Dynamic Hip Screw,DHS) 股骨近端锁定加压接骨板以及股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉三种内固定术的临床治疗效果进行比较分析,以为临床手术方式的选择提供依据.
1 资料与方法
1.1 一般资料: 以我院 2011 年 2 月至 2013 年 12 月收治并分别经动力髋螺钉( DHS) 、股骨近端抗旋髓内钉( PFNA) 以及股骨近端锁定加压接骨板( PFLCP) 手术治疗的 60 例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象,其中 DHS 组 25 例,PFNA 组 18 例,PFLCP 组 17 例.
所有患者入院后经 X 线或 CT 诊断为新鲜且无特殊处理的闭合性股骨粗隆间骨折,排除合并股骨头及股骨下段骨折或全身其他部位多处损伤、伴有严重心脑血管疾病、肢体活动障碍以及意识不清的患者.分组后患者一般资料比较无明显差异( P>0.05) ,具有可比性( 见表 1) .
1.2 方 法
1.2.1 研究方法: 将符合纳排标准的患者进行分组后,分别从手术时间、术中出血量、负重时间、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率以及术后髋关节功能情况进行比较分析.其中术后髋关节功能采用Harris 评分法进行评定,Harris 评分法主要内容为疼痛程度( 0-44 分) 、步态( 0-11 分) 、日常活动功能( 0-14分) 、辅助行走( 0-11 分) 、行走距离( 0-11 分) 、畸形情况( 0-4 分) 以及活动范围( 0-5 分) 7 个方面,活动范围评分标准为其活动度乘以相应的系数所得,各项评分相加为总分,满分为 100 分,90-100 分为优,80-89 分为良,70-79 分为中,<70 分为差.
1.2.2 手术方法: ①动力髋螺钉内固定术: 患者取仰卧位,垫高患侧髋粗隆部,采用 C 臂机复位,于股骨近段外侧切口,沿135 度导向器插入导针,调整 C 臂机透视位置后扩孔,选择合适的 DHS 滑动螺钉置入股骨颈骨质中,并用 DHS 钢板与股骨干固定.经 C 臂机透视确认完成后,冲洗伤口,止血,留管接负压引流,并逐层缝合.②股骨近端抗旋髓内钉内固定术: 患者取仰卧位,垫高患侧髋粗隆部,运用 C 臂机透视牵引整复,于大转子上沿股骨作纵行切口,于大转子顶点置入导针并扩口,沿导针插入 PFNA 主钉后移除导针,运用近端定位瞄准器,将导针置入股骨颈中轴偏后下方部位,扩孔后置入螺旋刀片,随后运用远端定位瞄准器置入远端锁钉,拧入主钉近端尾帽固定.经 C 臂机透视确认完成后,冲洗伤口、止血、留管接负压引流,并逐层缝合.③股骨近端锁定加压接骨板内固定术: 患者取仰卧位,垫高患侧髋粗隆部,运用 C 臂机透视牵引整复,于股骨大粗隆顶点远端约 3cm 处外侧做一切口,逐层剥离暴露股骨大粗隆,在此过程中保护骨膜不受损伤.
选择合适的 PFLCP,运用接骨板上的定位导向器沿肌肉下骨膜外将接骨板置入股骨远端,插入过程中接骨板应紧贴骨干,确保位于骨干正中.随后想股骨头颈内置入 3 枚导针,运用 C 臂机确认位置正确后拧入合适的锁定螺钉,远端拧入 3-4 枚双皮质骨锁定螺钉完成固定.经 C 臂机透视确认完成后,冲洗伤口,止血,留管接负压引流,并逐层缝合.
1.3 统计学方法: 将所得结果录入 SPSS17.0 软件进行统计学处理及分析,其中计量资料采用均数±标准差( x±s) 表示,计数资料采用例数和百分比表示,计数资料比较则采用 X²检验,以 P<0.05 为有统计学意义.
2 结 果
2.1 三组患者手术一般情况比较: 对三组患者手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院时间、骨折愈合时间以及并发症发生率进行比较分析.结果显示,DHS组患者在手术时间、出血量、负重时间、住院时间以及并发症发生方面与 PFNA 组和 PFLCP 组相比均有明显差异( P<0.05) ,而三组在愈合时间方面差异不明显( P>0.05) ,见表 2.
2.2 三组患者术后髋关节功能 Harris 评分比较: 三组患者术后分别于 1 个月、3 个月、6 个月和 12 个月进行随访,并对结果进行比较分析( 见表 3) .PFNA 组患者术后 1 个月的 Harris 评分明显高于 DHS 组和 PFL-CP 组( P<0.05) ,而术后 3 个月、6 个月、9 个月三组患者均无明显差异( P>0.05) .
3 讨 论
股骨粗隆间骨折是临床常见的股骨近端骨折之一,主要多发于老年人群,其主要原因与骨质疏松发病率的增长有密切关系.而老年股骨粗隆间骨折患者由于多伴有不同程度的骨质疏松,因而导致其局部微循环较差、愈合能力较弱,使得其愈合速度缓慢,时间较长.长期的临床观察和研究表明[3-5],手术内固定治疗运用于伴有骨质疏松老年患者表现为其对内固定物的把持能力较差,以致出现内固定物拔出等并发症,无法起到固定的作用.但若不能及时有效的对其骨折部位进行治疗和复位,患者又极易出现骨折畸形愈合的不良预后症状,影响日后的生活能力和生存质量,造成生理和心理上的双重障碍.由此,如何选择积极有效的手术方式成为临床关注的重点.
DHS 是包括拉力螺钉、加压螺钉以及套筒钢板的内固定方式,其特有的滑动机制能避免螺钉穿透股骨头,使力量作用于股骨干全段,其固定后在骨折愈合的过程中会对骨折端起到挤压的作用,同时还可产生静力和动力加压的效果,从而保持并促进骨折端的愈合.
临床观察表明,DHS 具有抗剪切力和抗内翻力以及一定抗旋转的优势,但手术失血量较大、骨量丢失较多,因而术后患者可能会出现肢体短缩等后遗症[6,7].另外,对于不稳定骨折,由于骨折线与螺钉置入处较为靠近,因而可能使作用力相对集中,进而引发股骨头断裂、断钉或断板等并发症.PFNA 是在 Gamma 钉的基础上设计的包括主钉、股骨头颈螺钉、防旋螺钉、远端锁钉及主钉尾帽的新一代内固定手术,在角度上 PF-NA 与 Gamma 手术相比具有 6 度的外偏角,因而从解剖学上更加符合股骨近端的特点,另外 PFNA 还在Gamma 原有的组成上增加了一枚防旋钉,有效的弥补了 Gamma 抗旋转性差的不足.而其中的远端锁定具有动力锁定和静力锁定两种形式成为 PFNA 的优势,但仍有不足的是对于短而细的股骨颈则存在置入困难的障碍.有研究认为 PFNA 是治疗合并有骨质疏松以及不稳定股骨粗隆骨折的首选内固定物[8].PFLCP在传统接骨板的基础上,通过保护骨膜减小对局部血液循环的影响,一定程度上有助于骨折端的愈合,另外在股骨颈内设置 3 枚松质骨螺钉,使其呈"品"字型固定,起到良好的抗旋转力,同时在接骨板上可进行 4-6枚的螺钉固定,具有强大的抗拔出力,因此其具有促愈合、抗旋转以及抗拔出的优势.
本研究结果显示,DHS 在手术时间、负重时间、住院时间以及并发症发生方面表现较弱,相比 PFNA 和PFLCP 均有明显延长,且出血量较多,伴有 24.0%的并发症发生率,这一现象与上述 DHS 的缺点一致.而通过长期的随访调查显示,随访经 PFNA 治疗的患者其术后 1 个月 Harris 评分明显高于 DHS 和 PFLCP( P<0.05) ,提示 PFNA 对于老年股骨间粗隆骨折具有良好的短期恢复能力.
综合对手术方式优劣、手术一般情况以及术后临床效果等多方面考虑,我们认为 PFNA 和 PFLCP 相比DHS 均具有恢复时间短、并发症少的优势,且 PFNA术后患者在短期髋关节功能恢复方面具有显着优势,因此我们认为 PENA 可作为治疗老年股骨粗隆间骨折的首选手术方式.
参考文献:
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