摘 要：目前，PBL 教学在医学院校中广泛开展，但开展的程度与范围差异较大，而受到 PBL 教学案例不足的限制是主要原因之一。PBL 教学案例开发成本高，目前的案例形式较为单一，更新的需求量大。可以从加强院校协作共建共享、利用网络技术开发模拟、建立健全激励教师编写教学案例的机制等方面着手来解决这些问题。
关键词：医学院校;教学研究;教学改革;PBL
教育部和原卫生部在 2008 年联合颁布的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中明确指出：医学院校必须积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革，鼓励应用引导式、问题式、交互式等模式，进入生物医学课程、临床医学课程教学阶段，鼓励采取小班、小组方式教学[1]。2016 年修订版中再次指出：课程模式可以以学科、器官系统、临床问题、案例等为基础，教学方法包括课堂讲授、小组讨论、基于问题或案例的学习[2]。标准中反复提到的“问题式”“以临床问题为基础”“基于问题的学习”“小班、小组方式教学”“小组讨论”主要就是指的 PBL 教学，是获得我国临床医学专业“通过认证”结论的必要条件。2017 年 7 月，国务院办公厅颁布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》进一步明确指出：要“鼓励探索开展……基于问题的小组讨论式教学”[3]。开展 PBL 教学应具备相应的硬件设备、师资队伍以及足够数量的教学案例 3 个基本条件。PBL 教学过程通常由找出病例中有关的线索、根据线索推测做出假设、制定学习日程、通过自主学习获取大量的信息、成员之间互相分享学习成果、找出解决问题的方法等几个步骤组成。其中，高质量的教学案例是 PBL 教学取得成功的基础[4]。
1 我国医学院校 PBL 教学现状
通过文献计量法分析发现，我国开展 PBL 教学的医学院校已经超过 160 所，以 PBL 为主题发表的相关教学研究文献超过 12 000 篇，且呈逐年增长趋势，尤其是自 2000 年以来发表文献的数量大幅增长，2016 年、2017 年全年发表的与 PBL 相关的文献数量分别超过 1 400 篇和 1 800 篇。然而，在如此繁荣的 PBL 教学背景下，在真正意义上开展 PBL 教学的院校其实并不多。一些院校迫于专业认证的需要而开展 PBL 教学，一些教师为了申报教学研究项目而尝试 PBL 教学。绝大多数采用局部的传统课堂 PBL 教学模式，又以单课程 PBL 教学模式为主。近年来，随着医学整合课程的兴起，整合课程 PBL 教学模式逐渐增多。
2 PBL 教学案例存在的问题
PBL 教学的兴起是因为与传统的课堂讲授相比，它可以极大地发挥学生的主观能动性，促进学生自主学习，更有利于培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，也更有利于培养其批判性思维和终身学习的能力。许多学校、许多教师接触 PBL 教学之初都跃跃欲试，但是具体开展时却发现无从下手。这其中一个很重要的原因就是没有合适的进行 PBL 教学的案例，如同电影开拍时导演没有剧本一样。关超然教授认为“教案是 PBL 的灵魂”，提高教案质量与强化教师引导的技能并重才有可能实现真正的教学目的[5]。
2.1 数量明显不能满足教学实际需要开展
PBL 教学的医学院校几乎都遇到了 PBL 教学所需教学案例不能满足教学实际需要的困扰，就连最早开展 PBL 教学而且已走在全国前列的西安交通大学医学部也不例外。据王渊、曹永孝等人以西安交通大学医学部为例估计，该校共有 24 门整合课程，按每门课程需要两个教学案例计算，一轮教学就需要 48 个 PBL 案例，如果按至少 3 轮教学不重复来算，最起码需要 144 个 PBL 案例，然而该校主编和参编的人民卫生出版社出版的第一版整合医学教材《临床医学 PBL 教学案例集》和《生物医学 PBL 教学案例集》分别只有 66 个和 62 个[6-7]。在 2017 年 11 月举行的第三届中国医学整合课程论坛上，包括台湾中山医学院在内的与会院校代表均表示存在 PBL 教学案例不足或者仅能勉强维持教学实际需要的困扰[8]。
2.2 形式单一，缺乏临床实际场景
目前的 PBL 教学案例在实际教学中绝大多数都以纸质版的形式呈现，缺乏贴近临床实际的教学场景，影响教学效果。文字的描述不够直观形象，而且也在一定程度上暴露了本来应该由学生自己判断的内容却没有判断机会的问题。比如发热、头痛等症状与呼吸急促、心动过速等体征应由学生自己判断和检查出来，而不是被直接告知。纸质版的案例在一定程度上降低了训练学生自己发现临床问题并进行判断的作用。有些即使使用多媒体幻灯片，由于投影设备本身的局限性等原因，仍然不能很好地呈现客观实际情况。如一个病人口唇紫绀，用幻灯片播放出来时，由于色差，与在实际中看到的病人口唇紫绀颜色可能有较大差异。应用纸质版 PBL 教学案例，对于医患沟通、医学人文关怀等问题更不能得到较好的体现和训练。
2.3 利用公开出版的案例存在无法避免的弊端
据不完全统计，目前公开出版的 PBL 案例加在一起的数量还不到 200 例，有不少院校并不愿公开自己开发的案例。一是出于学校和编写案例教师的学术权益保护，二是出于防止公开后被泄密的需要。因为教学案例若事先被学生知晓，他们就会记住案例的全过程，导致失去 PBL 教学第一幕、第二幕、第三幕等逐渐展开培养学生自主学习的意义，达不到促进学生自主学习、训练其临床思维能力、培养其处理临床实际问题能力的目的。而在目前这个信息传播极其快速的时代，要做到学生事先不知晓那些已经公开出版的教学案例，是不可能的事情。这就需要不断推陈出新，有计划、有步骤地组织骨干力量开发符合实际需要的 PBL 教学案例。
2.4 教学案例开发成本高
并不是任何一个临床案例直接拿过来就可以作为 PBL 教学案例的。PBL 教学案例的编写需要组织骨干教师，投入大量的时间与精力，构思、酝酿、字斟句酌，反复修改、润色，难度超乎想象。一个 PBL 教学案例通常根据教学进度安排，分成连续的 3 次甚至更多次课完成。教学案例分为教师版和学生版两个版本，学生版的内容只有剧情和场景，教师版的内容则包括 8 个部分的内容[4]：(1)案例名称：要求能生动而有趣地体现教学主题;(2)教学案例的摘要;(3)关键词;(4)学习目标：按重要性和与主题的相关性分为主要学习目标和一般学习目标，也可以按照内容分为基础医学、临床医学和医学人文三部分各自要实现的目标(以临床医学专业的 PBL 教学案例为例);(5)情境：教学案例各幕的内容、学时分配安排、教学要求、主要的讨论点与主要的问题;(6)案例小结：主要是全程回顾总结;(7)参考资料：本案例所涉及的主要参考文献与资料;(8)注意事项。写好一个成功的 PBL 教学案例，平均需要投入 2~5 万元的开发成本，教师们积极性还不一定高。同时，为了避免失密而重复利用度较低，对新的、不雷同的教学案例的需求又很大。
3 对策
针对前述问题，利用信息化网络技术，提供必要的人、财、物力支持，从制度上、机制上加大 PBL 教学案例的开发力度显得尤为必要。
3.1 加强院校协作，共建共享
国务院办公厅在《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中鼓励推进信息技术与医学教育融合，建设国家教学案例共享资源库[3]。任何一个教学团队乃至院校要获得不重复、更新快、足够多的 PBL 教学案例，不开展合作交流几乎是不可能的。从事临床教学工作的教师常常需要完成繁重的临床工作任务，往往没有足够的时间、精力来编写多个 PBL 教学案例。因此，加强教学团队、院校之间的交流协作，互通有无，共建共享共赢，是将来医学院校开发 PBL 教学所需教学案例的一个重要途径。院校之间可以签订协议，对于教学案例的使用、传播、保密等进行必要的限制。这样可以使同一批教学案例的使用次数扩大到原来的数倍(协议院校越多倍数越大)，提高教学案例的使用效率，降低开发成本。各院校可以根据自身实际，对共享的教学案例进行增删修改，使之更符合地区实际。此外，通过院校协作开发还可以提高教学案例的质量，从而有利于提高教学质量。
3.2 网络开发，动态模拟
可以充分利用 “互联网+”、大数据等技术进行网络开发 PBL 教学案例，提高编写教学案例的速度，降低开发成本。同时，利用虚拟现实与增强现实技术[9]，动态模拟，增强案例的直观可见性，使得教学案例与临床实际更贴近。可以将某个病所可能涉及的症状、体征、临床表现、生理、生化、病理等主观和客观指标融合，以临床实际病例为依托，使案例来源于临床，但又经过精心设计处理而高于临床，能够在较短的时间编写出较多的同类教学案例，实现不重复或重复度较低。网络开发、动态模拟将是未来开发 PBL 教学案例的一个重要手段。
3.3 建立健全教师参与教学案例编写的激励机制
开展 PBL 教学，教学案例的开发成本是一个不容忽视的问题，需要相关的制度保障来调动教师们编写教学案例的积极性。PBL 教学案例要求跨专业、跨学科的教师分工合作，仔细推敲、反复修改完善，共同完成案例的撰写。完成初稿后，教学主管部门应召开专门会议对教学案例进行审查，由相关专业教师、专家与撰写者共同讨论并修改案例内容。经反复修改、审查、确认案例内容无误后再进行试用。对在试用过程中发现的问题应反复修改，止于至善。在这一过程中，人力资源是基础，经费保障是前提，建立健全教师参与教学案例编写的激励机制是从根本上解决 PBL 教学案例不足的治本之策。
总之，PBL 教学依赖于好的 PBL 教学案例，而好的 PBL 教学案例来源于优秀的教学团队借助先进的网络技术，在多个院校合作中实现共建共享共赢。这需要健全的激励机制从制度上来进行保障。
参考文献：
[1]教育部，卫生部.关于印发《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》的通知[EB/OL].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，http： //www.moe.gov.cn/s78/A08/gjs_left/moe_740/s3 864/201406/t 20140604_16 9784.html，2008-09-16.
相关阅读推荐：临床医学中急诊应用技巧方针