雀斑是对称分布于面部的浅褐色圆形或类圆形的色素沉着斑，多发于青春期女性，主要与常染色体显性遗传有关,日晒可诱发和加重[1-2]。传统的美容医学治疗常以药物、冷冻和电灼等治疗手段为主，但难以彻底清除雀斑，极易产生紫质瘢痕影响面部美观度[3]。光子嫩肤术在皮肤医疗美容领域应用较早，具无损性、非消融性等特点，能有效增强皮肤弹性和肤质状态，达到满意的医疗美容效果[4]。调Q开关Nd:YAG激光应用于各类色素沉着性皮肤病治疗，通过利用选择性光热效应原理，在不损伤周围组织的前提下能有效穿透表皮并直达真皮层，对黑素细胞产生破坏作用，促进色素团吸收[5-6]。本文将调Q开关Nd:YAG激光联合光子嫩肤术应用于笔者医院195例面部雀斑患者的研究中，探讨该方案的外观疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：选取2016年11月-2018年11月在笔者医院皮肤科就诊的186例面部雀斑患者。186例患者均纳入本研究中，以1:1:1比例随机分为观察组、对照1组和对照2组，每组62例。三组患者的性别、年龄等方面资料经统计学分析对比，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。1.2纳入标准：①依据《临床皮肤学》的诊断标准[5]，对面部雀斑临床诊断明确者;②符合Fitzpatrick皮肤类型分型[6]中Ⅰ～Ⅳ型者，雀斑集中分布于鼻、颊、额、颧部位者;③年龄18～45岁，病程8个月～15年者;④无激光治疗和光子嫩肤治疗禁忌证者;⑤临床资料完整，能够配合试验要求、接受随访者;⑥符合《赫尔辛基宣言》对于受试者的伦理要求，签署知情同意书者。排除标准：①瘢痕体质者;②光敏感或近期既往光敏感药物治疗史者;③皮肤癌倾向者;④近两个月内存在维甲酸、糖皮质激素治疗史者;⑤近6个月内避孕药治疗史者;⑥严重心、肝、肾等重要器官器质性病变者;⑦伴有精神疾病或认知功能障碍者;⑧其他疾病所致皮肤色素沉着者;⑨妊娠、哺乳期女性;⑩合并内分泌系统疾病者;凝血功能障碍者，严重感染者;治疗的局部皮肤存在严重损伤或感染者;血友病者。1.3方法：观察组给予Q开关Nd:YAG倍频532nm激光联合光子嫩肤技术治疗。术前，采用洗面奶和清水彻底清洁患者面部皮肤，术前40～60min，应用5%利多卡因乳膏外涂术区皮肤，保鲜膜外覆眼周以防药膏入眼;治疗时，取患者仰卧位，嘱患者佩戴防护眼镜，依据患者的年龄、性别、雀斑色深程度、数量及分布区域和Fitzpatrick皮肤分型等设置治疗参数。①Q开关Nd:YAG倍频532nm激光治疗：选用吉林科英激光技术有限责任公司产生的KL-M型治疗仪，设置波长为532nm，能量密度调整为1J/cm2，脉宽5～10ns，光斑直径5.2mm，频率2Hz。首次治疗时，依据患者耐受程度由小逐渐增大控制能量密度，将激光手垂直照射术区皮肤，照射方向由边向里，由外向内进行扫描，操作室随时观察皮肤变化，待照射雀斑由褐色转变为灰白色为宜，操作过程中切勿重复照射皮肤，30d治疗1次，为1个疗程，共治疗5次;②光子嫩肤治疗：选用武汉奇致激光技术股份有限公司提供的Queen95型光子嫩肤仪，调整波长为560～1200nm，设置冲脉参数为2.39～2.75ms、4.59～4.98ms、4.17～4.59ms，单次脉冲间隔时间为25～50ms和20～40ms，能量密度为10～40J/cm2，直至雀斑处皮肤出现微红、微热感为宜，每3周治疗1次为1个疗程，共进行6个疗程。术后，所有患者立即外涂烧伤湿润膏，冷敷面部30min，以减轻水肿和消除不适感;保持术区皮肤清洁干燥，7～10d切勿沾水，避免皮肤感染，避免强紫外线直接照射，注意防晒，待痂皮自行脱落;日常清淡饮食，避免过食辛辣，适当口服维生素C、E;1～3个月定期复诊;对照1组：给予Q开关Nd:YAG倍频532nm激光治疗，治疗方法及时间同观察组;对照2组：给予光子嫩肤治疗，治疗方法及时间同观察组。1.4观察指标：观察并评估三组治疗18周后的外观疗效，记录三组临床总有效率。①疗效评定标准：治愈：雀斑基本全部消退，皮肤光滑、有弹性、肤色均一性良好;显效：雀斑消退60%～90%，上述肤质指标有明显改善;有效：雀斑消退25%～59%，上述肤质指标有所改善;无效：雀斑消退不足25%，上述肤质指标未发生明显改善;②应用VISIA皮肤图像分析仪对三组患者治疗前及治疗18周后的皮肤色斑、皱纹、纹理、毛孔、紫质沉淀进行检测，得分换算为百分制，分值越低，提示肤质恢复越好;③治疗前及治疗18周后，观察两组患者的皮肤色泽、皮损面积和肤色均一性，皮肤色泽和肤色均一性以4级评分法(1～4分)进行评估，皮损评估以6级评分(皮损面积在0～9%计1分、10%～29%计2分、30%～49%计3分、50%～69%计4分、70%～89%计5分、90%～100%计6分)评估，以上指标得分越高，表示患者皮肤色泽越差、皮损越严重和(或)皮色均一性越差;收集两组治疗前后的外周静脉血，经离心分离，取上清液，以酶联免疫吸附法测定血清内皮素1(Endothelin-1,ET-1)、血管内皮生长因子(Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)水平;④复发率：对三组患者治疗后进行为期6个月的定期随访观察，随访方式为门诊复诊和电话随访，记录三组患者随访期间的原皮损处雀斑复发病例。1.5统计学分析：计量资料使用x¯±s，组间比较采用方差分析[非正态分布且方差不齐采用秩和检验(Kruskal-Wallis)]，两组组间采用两独立样本t检验(方差不齐采用Mann-WhitneyU检验，不符合正太分布则采用独立样本Wilcoxon秩和检验)，组内多时点测量数据采用重复测量方差分析，两时间点采用配对t检验(或配对符号秩和检验);计数资料以构成比、率表示，组间构成比采用2×C表或3×C表卡方检验，组间总有效率比较采用卡方检验(或Fisher精确概率法)，应用SPSS19.0软件分析处理数据，双侧检验水准α=0.05。
2结果
2.1三组患者外观疗效对比：三组间对比临床总有效率发现，观察组显著高于对照1组、对照2组(P<0.05)，对照1组显著高于对照2组(P<0.05)，见表2。2.2三组患者治疗前后的VISIA皮肤图像分析结果对比：治疗后，经VISIA皮肤图像分析发现，三组的色素斑、皱纹、纹理、毛孔及紫质沉淀的评分显著降低(P<0.05)，三组间差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后显著低于对照1组、对照2组，对照1组显著低于对照2组(P<0.05)，见表3、图1。2.3三组患者治疗前后的皮肤色泽、皮损及均一性评分对比：治疗后，三组的皮肤色泽、皮损及均一性评分显著降低(P<0.05)，三组间差异有统计学意义(P<0.05)，观察组显著低于对照1组、对照2组，对照1组显著低于对照2组(P<0.05)，见表4。2.4三组治疗前后的血清ET-1和VEGF水平对比：治疗后，三组的血清ET-1水平显著降低(P<0.05)，VEGF水平显著升高(P<0.05)，三组间差异有统计学意义(P<0.05)，观察组上述指标变化幅度显著大于对照1组、对照2组，对照1组变化幅度显著大于对照2组(P<0.05)，见表5。2.5三组治疗结束后6个月的随访观察结果对比：观察组出现原皮损处雀斑复发1例(1.61%)，对照1组8例(12.90%)，对照2组10例(16.13%)，三组患者的复发率对比，差异有统计学意义(χ2=7.855,P=0.020)，观察组的复发率显著低于对照1组、对照2组(χ2=5.871、7.080,P=0.015、0.004)。
3讨论
光子嫩肤技术利用宽光谱强脉冲光源技术和生物组织的热学特性，在不破坏表皮层的前提下降光谱强光辐射于真皮层内，从而造成真皮层胶原蛋白变形，促进新胶原蛋白合成，以达到改善色板、皮肤粗大等皮质瑕疵问题[9-10]。随着激光技术不断发展，医疗激光技术作为皮肤美容领域兴起的一门医学分支得以飞速发展。Q开关Nd:YAG倍频532nm激光治疗通过选用532nm波长激光照射皮肤组织中，促使黑素小体充分吸收能量，从而破坏、瓦解黑素小体，再经皮肤的新陈代谢和血液淋巴循环代谢于体外，以达到消除雀斑的目的[11-13]。本研究对比Q开关Nd:YAG倍频532nm激光和光子嫩肤技术治疗雀斑病例发现，单纯使用Q开关Nd:YAG倍频532nm激光治疗的65例病例(对照1组)，其临床总有效率明显高于仅选用光子嫩肤技术治疗的病例(对照2组)，提示Q开关Nd:YAG倍频激光治疗雀斑疗效优于光子嫩肤技术治疗，与黄朝卫等[14]研究结果一致。而将上述两种技术联合应用，其临床总有效率能提高至96.92%，显著高于对照1组、对照2组，与齐向东等[15]报道结果相仿。本文研究结果发现，观察组关于VISIA皮肤图像指标中色素斑、皱纹、纹理、毛孔及紫质沉淀共5项评分和皮肤色泽、皮损及均一性评分的改善效果明显优于对照1组、对照2组，对照1组改善优于对照2组。考虑其肤质改善原因可能在于，光子嫩肤技术和Q开关Nd:YAG倍频532nm激光治疗均利用选择性光热解效能和黑素吸收短波长原理，将皮肤内黑素瓦解为更小颗粒经机体代谢排出，同时，该技术损伤肤质内胶原纤维后，可有效激活机体纤维细胞活性，促进胶原纤维再生，从而改善真皮结构和面部皮肤，两者联合应用能充分发挥协同作用，提高临床疗效[16]。其次，相关研究表明，光子嫩肤技术治疗色斑存在一定治疗后副作用，操作过程中，由于高密度的强脉冲光光化学作用，可造成皮肤周围组织和附属器官的炎症性损伤和微循环障碍，从而极易形成术后炎症反应性色素沉着。ET-1能反映皮肤黑素沉着情况，通过对人黑素细胞产生有丝分裂作用，与黑素细胞膜内ET-1受体结合，影响酪氨酸酶活性，以促进ET-1受体和黑素大量生成[17]。雀斑形成与机体内循环障碍和血液瘀滞有关，VEGF能反映组织微循环障碍程度，低浓度VEGF预示组织缺氧、缺血反应，提高VEGF水平表达能增强血管通透性，促进血管内皮细胞增殖，以改善皮肤病灶处微循环障碍和局部新陈代谢，减轻术后炎性反应性色素沉着[17-19]。本文中观察组治疗后的血清ET-1水平明显降低，而VEGF水平明显提高，改善幅度较对照1组、对照2组更强，提示Q开关Nd:YAG倍频532nm激光和光子嫩肤技术可能通过下调血清ET-1水平表达和促进VEGF水平生成的作用途径以改善肤质、减轻术后炎性反应色素沉着。考虑其原因可能在于，Q532nm激光的脉宽较靶组织的热弛豫时间更短，能有效集中能量于病灶细胞内，促使面部雀斑及皮损部位能充分吸收光子，充分破坏并分解皮下色素，促进色素吸收，同时还能减轻对周围皮肤组织损伤，达到改善外观肤质的治疗目的[20]。本文对三组患者进行为期6个月的随访观察发现，观察组的原皮损雀斑复发率较对照1组、对照2组有明显降低，提示给予Q开关Nd:YAG倍频532nm激光治疗能减少原皮损雀斑再次复发，与张海荣等[21]报道结果相似。综上，Q开关Nd:YAG倍频532nm激光和光子嫩肤技术能有效改善雀斑患者的外观面貌和肤质，并可能通过抑制血清ET-1水平和上调VEGF水平等作用途径以减轻术后炎症反应性色素沉着，可临床推广应用。
作者：李伶 衡鲲 郭中华 李雪
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