高血压脑出血是高血压患者最严重的并发症之一，是指由高血压导致脑静脉、脑动脉或脑内毛细血管破裂引发的脑实质病变，临床主要表现为剧烈的头痛，常伴有昏迷，若血肿扩大，病情将恶化至重症期，出现脑水肿、颅内压增高，病死率极高[1]。近年来，随人口老龄化加剧，高血压脑出血发病率逐年升高，临床治疗多采用手术治疗，但不同时机和术式的治疗效果在临床上尚存在争议[2]。鉴于此，本研究旨在探讨重症高血压脑出血手术治疗时机及方式，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2017年7月至2018年12月本院收治的90例重症高血压脑出血患者临床资料，根据手术治疗时机不同分为3组，每组30例。甲组为超早期手术组，于出血7h内治疗，其中男20例，女10例;年龄46～78岁，平均年龄(62.13±3.24)岁;出血部位：基底节区出血18例，小脑出血5例，丘脑出血4例，脑叶出血3例。乙组为早期手术组，于出血8～24h内治疗，其中男22例，女8例;年龄47～80岁，平均年龄(62.43±3.37)岁;出血部位：基底节区出血17例，小脑出血7例，丘脑出血4例，脑叶出血2例。丙组为延迟手术组，于出血24h治疗，其中男21例，女9例;年龄48～81岁，平均年龄(62.68±3.59)岁;出血部位：基底节区出血19例，小脑出血6例，丘脑出血4例，脑叶出血1例。3组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①经影像学确诊为高血压脑出血，拟行手术治疗;②脑实质内出血量>50mL或中线结构移位>1cm;③临床资料完整。排除标准：①恶性肿瘤者;②心、肝、肾等重要器官功能不全者;③手术禁忌证者。
1.3方法
评估3组患者脑出血量、出血部位、血肿是否破入脑室等情况选择不同的手术方式。开颅：①小骨窗开颅血肿清除术，对于脑出血量在50～70mL，小脑无出血且瞳孔无散大者行小骨窗开路血肿清除术。全麻后，标记脑沟或侧裂位，用窄脑压板从该部位进入血肿腔，手术医师通过显微镜明确血肿腔周围组织并清除血肿腔，术中无需对血肿壁周围薄层及血肿浸润层强行清除，充分止血后，放置引流管，关闭切口。②开颅血肿清除去骨瓣减压术，对于脑出血量>70mL，且瞳孔散大者行该术式。全麻后，标记脑沟或侧裂位，用窄脑压板从该部位进入血肿腔，手术医师通过显微镜明确血肿腔周围组织并将血肿完全或大部分清除，充分止血后，放置引流管，取出血肿区域的骨瓣，若出现血肿破入脑室，则穿刺侧脑室，放置引流管。穿刺：对脑室出血为主或脑室铸型患者采用单侧或双侧脑室外引流术，通过CT选择血肿最大层面及血肿距头皮最近处为穿刺点，钻孔后置入引流管，缓慢冲洗血肿并轻度负压抽吸，术后在引流管内注入10000U/d尿激酶。术后将患者血压控制在149/90mmHg左右，给予止血、脱水、预防感染等治疗措施。
1.4观察指标
①昏迷状态及神经功能：将所有患者分为开颅组(n=62)和穿刺组(n=28)。术前、术后14d，应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)[3]评估患者昏迷状态，该量表满分15分，划分为正常(15分)、轻度昏迷(13～14分)、中度昏迷(9～12分)和重度昏迷(3～8分)。应用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[4]评估患者神经功能，该量表满分45分，评分越高表示神经功能缺损越严重。②预后[5]：术后随访6个月，对比3组患者的预后情况，划分为5个等级。恢复良好(5分)：恢复正常生活，有轻度缺陷;轻度残疾(4分)：轻度残疾能在保护下工作，可独立生活;重度残疾(3分)：残疾，日常生活需要照料;植物生存(2分)：仅有最小反应;死亡(1分)：死亡。
1.5统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，等级资料采用秩合检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组昏迷状态及神经功能比较
术前，开颅组与穿刺组患者GCS、NIHSS评分比较差异无统计学意义;术后，开颅组、穿刺组GCS、NIHSS评分均优于术前(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义，见表1。
2.23组患者预后比较
甲组预后优于乙、丙组，差异有统计学意义(P<0.05);乙、丙组预后情况比较差异无统计学意义，见表2。
3讨论
高血压脑出血是指在高血压情况下脑内血管发生病理性变化，主要表现为脑底的小动脉管壁出现玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，从而影响血管壁强度，同时血肿的占位效应、血肿分解产物和脑组织损害所释放的血管活性物质等可导致脑组织流动产生水肿，升高颅内压，故临床治疗的关键在于清除血肿，恢复颅内压[6]。本研究结果显示，术后，开颅手术患者和行穿刺手术患者GCS和NIHSS评分差异均无统计学意义，甲组患者预后优于乙组、丙组患者，表明不同手术方式的近期疗效相当，出血7h内为最佳手术时机。临床治疗重症高血压脑出血的术式较多，包括锥颅血肿碎吸术、小骨窗血肿清除术、开颅血肿清除去骨瓣减压术等，其中小骨窗血肿清除术是由传统的开颅血肿清除术上改良而来，通过成熟的CT技术定位至血肿最浅、损伤最小处作为手术切口，并扩大成小骨窗，在显微镜下直视清除血肿，降低颅内压，通过显微镜可明确周围组织，最大限度减少对周围脑组织和神经的损害。但对于出血量大，出血部位较浅、中线移位严重的患者，小骨窗血肿清除术无法有效清除血肿，需采用开颅血肿清除去骨瓣减压术，迅速控制颅内高压，缓解脑血管的急性扩张。穿刺引流术的创伤较小，可通过引流管冲洗清除血肿和水肿，降低颅内压，阻止凝血酶级联反应对脑细胞产生的毒性作用[7]。因此，不同的术式均可清除血肿，降低颅内高压，减少脑组织损伤。有研究表明，重症高血压脑出血患者在发病20～30min可迅速形成血肿，6h后血肿周围将出现水肿，并向周围脑组织浸润，引起脑组织死亡，若未及时清除血肿，12h后脑组织将出现病变，引起严重的神经损伤，血肿压迫时间越长，神经损伤越严重，致死率和致残率越高[8]。但本研究因纳入样本量较少，手术医师水平不一，研究存在局限性，故需进一步证实研究结果的真实性，临床要纳入大样本量进行研究。综上所述，对重症高血压脑出血患者行开颅手术或行穿刺手术治疗效果相当，临床可依据具体病情选择手术方式，而发病7h内是最佳手术时机。
参考文献
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《重症高血压脑出血手术治疗时机与方式》来源：《当代医学》，作者：马箭