我们长期以来习惯用传统教学法，但儿科临床实习因其复杂的医患关系，许多家长不愿接受实习医师询问病史和体格检查，一些诊断性操作则更难有机会参与等诸多因素使实习医生不能很好地投入到临床角色中。近年来一些新兴的教学方法如PBL和CBL教学模式逐渐在各个领域中开展，本研究发现将CBL结合循证医学的方法引入临床实习带教过程。
一、传统教学存在的问题
传统临床实习教学过程强调注重学生自主学习的意识和方法，激发学生学习的主动性，注重引导学生的个性发展，注重培养学生的创新精神和独立解决实际问题的能力[1]。但学生过度依赖老师，从询问病史、查体到诊断和治疗，老师是主导，而学生是辅助作用，长期的结果是学生缺乏学习的主动性及自主学习能力和方法的培养，导致医学生求知欲望不强，厌学情绪严重，从而间接影响了临床实习教学目标的实现[2]。
二、CBL教学法在儿科临床实习教学中的应用
CBL(Case-BasedLearning)以病例为基础的学习，是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学法，目前逐步应用于临床教学中[2]。该方法不仅融合PBL(Problem-BasedLearning)教学模式的优点，更重要的是完美演绎医学教育的实践性，对激发学生的主动求知欲和临床基本技能的培养具有明显优势[3]。以“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—归纳总结”的5阶段新方式教学代替“组织教学—复习旧课—上新课—巩固新课—布置作业”的传统教学，改变了学生以往被动接受知识的学习习惯，创造了学生主动参与的教育环境。同时教师也可从学生的讨论中得到某些启示，真正做到教学相长。
三、研究对象及方法
(一)研究对象。2017学年海军军医大学临床医学专业的实习生及全科医学规培生，共50名学生，进行传统教学法及CBL结合EBM教学法，并进行对比。
(二)研究方法。1.临床课题设计。儿科门诊实习期为2周，按教学大纲进行设计，分为两组，分别进行传统课堂(每周一次)及CBL结合EBM教学法授课，以典型病例结合多媒体教学，经试讲、反馈，循环改进，最终形成一套完整的教案。2.具体实施方案。分两周、三阶段进行CBL法教学，学生成绩按讨论及实践两部分核算，而教师表现由学生评分，从而循环改进。第一周：第一阶段。入科当天给出大致病例，告知学生自主分析、检索查阅文献资料、讨论，期间需跟随带教老师出诊，观摩学习，完成教学大纲内容，并建立师生群，实时解答学生在分析、检索中遇到的问题，给出引导。第二周：第二阶段。课堂讨论：以抢答的方式进行，带教老师分阶段给出病例的已知内容及进一步内容，学生通过第一阶段的学习检索进行抢答，得分计入总成绩，为鼓励学生积极参与，无论对错与否，根据答案的有效性，皆能得到不同分值。第二周：第三阶段。门诊实践：通过前两阶段的学习及累积，学生进入自主接诊模式，作为首诊医生自主与家属及患儿交流检查，由带教复合确保医疗质量安全，并对学生给予评价。学生部分由课堂讨论、门诊表现、病历书写3部分形成最终成绩，教师部分由学生及专家评分。通过不断的尝试、反馈、改进，形成一个适合儿科门诊实习的教学模式。儿科常见典型病历“慢性咳嗽”经带教老师提炼、修改、设计后，确定讨论重点及方向，从而引导学生自主检索、分析考虑、建立临床诊疗思路，最后进行考核。病历由“患儿，男，5岁，反复咳嗽3月余，加重伴发热3天”为主诉展开，逐渐抛出病史、查体、辅助检查及诊疗经过等，分阶段提出问题，引导学生补充病史，在不断完整病史的过程中，思考问题、提出问题、分析问题、总结问题，学会鉴别诊断，最后得出结论。
四、考核评价
学生方面，分两部分进行评价。(1)病例讨论得分，回答内容的意义及得分反映了学生对该疾病的认识及准备过程中检索、思考、分析的能力;(2)门诊实践得分，由学生作为首诊医生对患儿进行问诊及体格检查，尤其关注其与患儿及家属的沟通交流方式、问诊内容及体格检查的手法是否正确、分析处置是否得当等方面，并在接诊后提交该患儿的病史记录，由学员间相互纠错修改、提出补充意见，最后有带教老师进行总结分析。
五、结果分析
(一)两组理论考试和临床技能考核结果。实验组理论考试平均成绩高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);实验组临床技能考核平均得分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
(二)两组问卷调查结果。结果分析：两组学生对不同教学方法的评价有显著性差异，CBL结合EBM教学法在儿科临床实习效果明显高于传统教学法，尤其在提高临床思维、分析及解决问题的能力、获取完整的知识体系及提高文献检索能力等方面，CBL结合EBM教学法优于传统教学方法(见表2)。六、讨论CBL教学法以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学法，目前逐步应用于临床教学中实习中，通过提供典型病例循序渐进，引导学生查阅文献、思考问题、提出问题、分析问题、总结问题，学会鉴别诊断和查找治疗的最新进展，最后得出结论。在这个过程中带教老师通过提炼、修改、设计后，确定讨论重点及方向，提出问题，针对问题鼓励学生探讨并检索证据来源，学会怎样进行病因、疾病的诊断、防治、预后性研究及不良反应的证据。然后通过一个个的问题展开讨论、归纳、总结，这个教学过程的开始就将学生带进主动学习的轨道中。该方法与循证医学法有机的结合，必须是从病人开始，至病人结束。该方法能有效地发挥学生学习的主动性和积极性。研究结果显示，学生的积极性、主动性和学习方法的培养较传统方法都有显著的提升，与传统的教学方法有显著性的差异。CBL是解决临床问题的入口，提出问题、查阅文献是获得解决问题的方法，EBM恰恰能提供解决问题的最佳证据，两者有效结合更能提高医师利用医学杂志、网络资源等多种途径获取新知识的能力，另外，教师在带教过程中也能温故知新，提高教学水平和临床技能。该教学法值得应用，并可尝试推广应用于临床见习、进修以及专科医师规范化培训等实践教学中，使医学生将CBL结合EBM的观点和方法运用于医疗实践，更好地为患者服务。
[参考文献]
[1]官学强，李继武，杨鹏麟.心血管内科临床实习教学现状分析[J].现代医学，2011，11(2)：127-128.
《CBL结合EBM在儿科临床教学中的应用探讨》来源：《中国高等医学教育》，作者：周玲芳 郭艳芳