目前冠心病发病的机制有两点已经发生深刻的变化：一是动脉粥样硬化不再被认为是一种简单的脂质蓄积性疾病，而是一种全身性炎性疾病 [1];第二，心脏不是一个自动起搏跳动的“机械泵”，特定的性格、不良情绪、抑郁、焦虑等心理疾病以及负性生活事件等，与心血管疾病明确相关 [2]。近期，美国心脏协会(AHA)发布“精神健康、身心健康及大脑 - 心脏 - 身体关联”科学声明，建议对于心血管疾病患者和心血管高风险个体，临床医生应常规评估心理和精神健康，就像评估是否有高血压、糖尿病或高脂血症一样 [3]。
心理 - 神经 - 内分泌 - 免疫学(psycho-neuro-endocrine-immunology，PNEI)，就是将心理、神经系统、免疫系统和内分泌系统联系起来的一个学科 [4]。大量研究证明，心脏和心理是联动的(“psychocardiac”coupling)，主要涉及交感神经过度兴奋与迷走神经抑制，以及下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴和免疫状态异常。炎症可能是情绪、心理疾病和心血管疾病的桥梁。
为践行“健康中国行动 ”，实现心血管全生命周期的健康管理，体现以疾病为中心向健康为中心转化，国家心血管病中心之前每年编写的《中国心血管病报告》在 2019 年改名为《中国心血管健康与疾病报告》，并加入了健康心理章节，这一点无论是从学科发展角度，还是从心血管疾病的防控角度，甚至和谐社会的构建，都有积极的意义 [5]。
1 心血管疾病是心身疾病
异常的精神心理状态与疾病的关系密切，即所谓的心身疾病，这个观点对于中医而言就是情志致病。适度的七情，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是人类正常的心理活动;反之，七情失度，就会引生疾病，需要治疗。心身疾病就是指有明显的躯体症状和体征，发病原因以心理社会因素为主，且随着患者情绪与人格特征的不同而有明显的病征差别，以及用单纯的生物学治疗，效果不理想的一类疾病。心血管疾病中，高血压、心肌梗死都是常见的心身疾病。
1.1 应激性心肌病对于情绪和心血管疾病的关系，目前了解比较多的是应激性心肌病。应激性心肌病也叫 Takotsubo 综合征、心碎综合征和心尖球囊综合征。应激性心肌病发病前患者常伴有剧烈的情绪爆发，如离婚、亲人离世、争吵、恐惧，或身体发生意外，如创伤、事故、手术等。其病理生理机制尚不完全明确，但大量证据显示，交感神经激活是发病的核心机制 [6-7]。机体分泌释放大量儿茶酚胺和神经肽类，使冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。
1.2 负性生活事件生活事件就是生活中面临的各种问题，负性生活事件则是个人认为对自己产生消极作用，造成心理应激，并进而可能损伤健康的事情。大量研究显示，急性心肌梗死患者的负性生活事件发生率明显升高。Interheart 研究 [8] 发现，国人的应激和心理社会因素与心肌梗死的相关性比其他国家更强。地震和喜欢的球队输球也增加急性心脏事件的发生风险。1996 年，欧洲杯四分之一决赛当天，荷兰队以微弱劣势输给法国队，荷兰男士的心肌梗死或脑卒中死亡率增加了 50%;而荷兰女士未受影响。负性生活事件使情绪受到刺激，激活交感神经系统，从而导致心率加快、血压上升、血管收缩等，致使原来已经存在病变的冠状动脉、心脏发生需氧供氧失调，导致心肌梗死。
1.3 愤怒与悲伤 Interheart 研究 [9] 还发现，愤怒和情绪激动使心肌梗死的发病风险增加 1.44 倍。其他研究显示，在愤怒 2 h 后，心肌梗死、急性冠状动脉综合征、心律失常、缺血性脑卒中和出血性脑卒中风险最高 [10]。一项研究报告，愤怒的强度越大，心肌梗死的风险越高 [11]。还有研究发现，在愤怒发作后的 1 h 内，发生心肌梗死的风险增加 9 倍。悲伤也与心肌梗死相关。一项研究发现，在国家重要人物去世后 24 h 内，急性心肌梗死的发生率增加了 21 倍，对于心血管低风险人群(10 年心血管事件风险 <5%)，与悲伤相关的心肌梗死的绝对风险是每 1 400 人增加 1 次心肌梗死，但对于高风险人群(10 年心血管事件风险 >20%)，每 320 人增加 1 次心肌梗死，表明急性情绪诱发可能对于高风险人群影响更大 [12]。
1.4 精神障碍世界卫生组织估计，到 2020 年，抑郁症将成为仅次于心血管疾病第二大致死致残疾病。近期，欧洲心脏病学会(ESC)和 AHA 相继发布了关于抑郁和冠心病的指导性文件，指出冠心病和抑郁的共病率高，有抑郁症的患者预后差，并建议对冠心病患者筛查抑郁 [13]。焦虑也显著增加冠心病的发生风险。对于健康人，焦虑是冠心病发生的独立且重要的危险因素。而在冠心病患者中，焦虑是预后不良、且病死率增加的危险因素。患有严重精神分裂症、双相障碍和重性抑郁障碍等严重精神疾病的患者冠心病的风险也明显增加。
1.5 社会隔离和孤独有证据表明，社会关系不良者寿命短，而社会关系更强者生存可能性增加 50%。对 23 项研究 18 余万人随访 3~21 年的汇总分析显示，社交孤立者的冠状动脉疾病风险增加 29%，脑卒中风险增加 32%[14]。另一项分析包含 70 项研究的 340 万人，发现孤独、社会隔离和独居都与早期死亡风险增加有关，其危害相当于肥胖和每天吸烟 15 支。
2 积极心理学
临床医生看到的指南往往重视焦虑和抑郁对人的负面作用，而现在，更多的研究则聚焦在积极心理学领域，包括幸福、感恩、同情心、自信及希望等对心血管疾病的预防作用 [4]。积极心理学对健康的促进作用可能通过三种途径发挥作用：(1)更好的代谢水平：有研究发现，心理健康的人血脂水平更好、血压更低，糖代谢状态更好，罹患代谢综合征的比例较低;(2)促进健康行为，如提高睡眠质量、增加体力活动和戒烟等;(3)通过社会途径缓解压力等。积极心理学是心理学领域的一场革命，是一门从积极角度研究传统心理学研究的东西方新兴科学，更加强调人性的优点，而非弱点，其研究对象应该是正常的、健康的普通人，而不是少数“有问题的人”。认为其不但可预防心理疾患，也可预防躯体疾患。
2.1 幸福与快乐没有焦虑、抑郁等精神障碍并不等于心理健康。比如，幸福感有两种，一种叫“享乐”式幸福，主要源于自身的愉快经历，可以称之为追求快乐;另一种叫心理幸福感(eudaimonic)，这是一种超越自我满足，而让生活更有意义(生活意义幸福感)，可称之为幸福。有生活意义者的免疫细胞表现为低炎症基因表达和高抗病毒抗体基因表达。而追求快乐者基因表达则呈现相反的状态，表现为高炎症和低抗病毒抗体基因表达的负面图谱。研究结果显示，追求快乐和追求有人生意义的幸福的人基因反应却非常不同。人体对通过不同方式获取的幸福感比头脑意识中的幸福感做出的反应更为敏感 [15]。最近的大量研究也表明，生活没有目标的人死亡风险增加。日本一项涉及 4.3 万人随访 7 年的研究发现，与有生活目标的人相比，没有生活目标的人经过校正的全因死亡风险增加 50%[16]。美国耶鲁大学和加州大学学者对 7 000 人进行长达 9 年的跟踪调查，发现乐于助人且与他人相处融洽的人，其健康状况和预期寿命明显优于常怀恶意、心胸狭隘、损人利己的人，后者的死亡率比正常人高出 1.5~2 倍 [17]。更多不同的试验都得出了相同的结论，即纯净、慈悲、正面的思想状态能令生命健康喜悦，会影响其寿命的长短，品性善良的人平均要比品性恶劣的人长寿。心胸狭窄、斤斤计较，让心情总处于憋闷状态，更容易患上高血压、心脏病、癌症。
2.2 用感恩应对悲观态度悲观的人心血管疾病风险高。对于半杯水，悲观的人认为“只”剩半杯，乐观的人则觉得“还”剩半杯。这就涉及到对客观事实的理解和应对。与其抱怨，还不如珍惜所有。学会感恩的人会体验到更多的愉悦、快乐、幸福和乐观。
2.3 消除不良情绪和减压在社会转型阶段，我国居民生活压力巨大。我们每个人也会经历过失败和挫折，会被一些事物所伤害，会陷入莫名的孤独和悲伤之中，如果一味地压抑或掩饰，就会影响健康。积极心理学也关注消极情绪，提倡科学减压，实施行之有效的放松和减压方式。通过“生活中不缺少美，只是缺少发现美的眼睛”，来关注到身边发生的美好的事情。
2.4 目标和习惯改变自己，实现自己的目标，做自己的主人，这就是积极心理。目标应该是有挑战性的、可评估的、有价值和内在动力驱动，并且是可完成的。这有助于我们自我检查、运用潜能、把我们的价值观和目标联系起来、感到充实，并且从内在，而不是外在得到激励。《美国心脏病学会杂志》刊登的一篇文章也倡导医生与患者沟通心理健康的几个具体问题 [4]，关注患者的乐观情绪、生活满意度、社会支持、生活目标等，并给予积极的暗示。目前也有几项关于心脏病患者的积极心理干预试验正在进行，以证实其可行性和效果。
3 小结
健康应至少包括以生理机能为特征的身体健康，以精神情感为特征的心理健康以及积极向上的社会生活和行为。中国文化把人放在特定的社会生活场景中理解，认为人的精神健康是个人与他人或环境相互交流的过程，强调进取，以实现内外相合的“和谐”状态。心灵的和谐要在纷扰而杂乱中学会谨慎而理智的选择，就要有淡泊而坚定的自守，在艰难困苦中塑造顽强坚韧的心性，在浮华的物质世界中保持一份清醒。养生先养心，能真正实现减少疾病、增进健康、延年益寿的最终目的。倡导积极心理学不但符合全面健康的定义，也与中国的传统观念不谋而合。
参考文献
[1] Libby P, Loscalzo J, Ridker PM, et al. Inflammation, immunity, and infection in atherothrombosis: JACC review topic of the week[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(17): 2071-2081. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2018. 08. 1043.
[2] Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(13): 1237-1246. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2007. 12. 024.
[3] Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological health, well-being, and the mind-heart-body connection: a scientific statement from the American Heart Association[J/OL]. Circulation. 2021 Jan 25. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000947.
[4] Kubzansky LD, Huffman JC, Boehm JK, et al. Positive psychological well-being and cardiovascular disease: JACC health promotion series[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(12): 1382-1396. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2018. 07. 042.
[5] 中国心血管健康与疾病报告编写组 . 中国心血管健康与疾病报告 2019 概要[J]. 中国循环杂志 , 2020, 35(9): 833-854. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000- 3614. 2020. 09. 001.
《重视心理健康与心血管疾病的关系》来源：《中国循环杂志》，作者：林曙光，谭宁