流程分娩镇痛即我们通常所说的无痛分娩。早在1992年，美国妇产科学院(ACOG)分娩镇痛委员会就曾指出过，理想的分娩镇痛首先需要对母体及胎儿无明显的副作用，其次是要满足方便、快捷，可控性良好等条件，再有就是要起到有效的减痛作用，甚至是做到无痛体验。我们都知道，对于“分娩”这件事来说，很多女性满怀的不是期待，而是一种莫名的恐惧：是对骨开十指钻心般疼痛的恐惧;也是对这漫长痛苦等待过程的畏惧;更是因为对“侧切缝合”“铲钳助产”“胎头吸引”“手取胎盘”等专业性极强的陌生术语的未知而带来的恐惧。如果不是疼痛剥夺了产妇过多的注意力，而是能够让他们更多的专注于“分娩”本身的话，这将会是一件很美好的事情：有所期待，期待一个新生命的到来。所以分娩镇痛的开展与应用越来越被大众认可接受，甚至是迫切需要了。这对广大女性来说无疑是一个福音，不仅解除了疼痛，也使得“分娩”变得舒适、美好，有意义。世界卫生组织(WHO)根据疼痛的不同程度将其分为五个级别，分别是0度：不痛;1度：轻度痛;2度：中度痛;3度：重度痛;4度：严重痛。而目前，我们在日常临床工作中常用的疼痛评定指标包括：视觉模拟评分(VAS)，麦吉尔疼痛评分问卷(MPQ)，情绪评分，痛阈测定等。其中在我国最被广泛应用的评估方法是VAS评分法。它是用0～10这些数字代表疼痛的不同阶段：0分表示完全不痛，以此类推，10分则表示级别最高的疼痛，即难以忍受的剧烈疼痛。受试者在VAS尺见(图1)上标出自己疼痛的相应位置，然后由医师为其评分。一般来说轻度疼痛指的是1～3分，中度疼痛为4～6分，而7～10分则被定义为重度疼痛。人们对疼痛的耐受程度不同而使得自述的疼痛分值略有差，但是对于绝大多数女性而言,分娩过程中因宫缩导致的疼痛往往较为强烈[1]。为了减少、避免这种疼痛所带来的不良影响,分娩镇痛在临床中便得以广泛应用[2]。
临床研究认为：分娩时的疼痛主要来自以下几个方面：1)于宫颈扩张引起的，其传入纤维来自T10-L1脊髓节段;2)由于胎头的压迫，造成会阴部位过度拉伸而产生的疼痛;3)子宫收缩时造成的宫缩痛;4)生产过程中可能会存在一定的膀胱，直肠刺激症状;5)不排除产妇本身的心理压力，焦虑等负面情绪影响造成的紧张性疼痛。而美国妇产科医师协会(ACOG)和麻醉医师协会(ASA)都曾提出过：“一个患者疼痛不处理是不可以接受的。医生的责任是安全的干预，在没有医疗禁忌证的情况下，产妇需要就是分娩镇痛最充分有力的医学指征。”经过长时间的摸索和实践证明。椎管内镇痛是缓解分娩疼痛最有效的方式。锥管内分娩镇痛的方法主要包括：硬膜外麻醉，蛛网膜下腔麻醉，腰麻—硬膜外联合麻醉。而硬膜外麻醉是既往临床中常用于产妇分娩镇痛的方式之一[3]，其临床优点主要为镇痛效果确切[4]。影响硬膜外麻醉效果的因素也是多方面的，主要包括以下几点：1)局麻药的浓度;2)局麻药的容量;3)局麻药的注药速度;4)患者的体位;5)硬膜外基质及神经元的数量。基于两年来对1000例初产妇的临床观察，我们对硬膜外常用药物不同浓度，容量和注射速度进行了对比统计，得到了一组相对普遍适用的临床数据。其中，常用的局麻药物罗哌卡因用于分娩镇痛时的药物浓度控制在0.08%～0.10%。而由于妊娠期雌、孕激素水平的影响，硬膜外间隙基质中的胶原纤维减少，黏多糖比值增高，并在基质中形成网状结构，其间自由液体增多，使得局麻药易于扩散;此外，由于增大的子宫压迫下腔静脉，而导致锥管内静脉丛怒张，使得硬膜外腔空隙减小，这也有利于局麻药的扩散。故首次给予的有效镇痛剂量宜稍减少，控制在10～20mL之间。注药速度则在5mL/6.6～16.6s为宜。之后的维持剂量调整为8～10mL/h并通过脉冲泵的方式持续泵注给药。由于脉冲注射时药物扩散较为广泛，神经纤维单位长度内的局麻药量不足，所以其运动阻滞发生的概率很低。与此同时，我们也对这1000例初产妇分别从分娩镇痛开始前20min、分娩镇痛开始后10min、分娩镇痛开始后20min、分娩镇痛开始后30min、宫口开全时、胎儿娩出时及胎盘娩出时进行了VAS疼痛评分统计，并得到了以下相关数据，见(表1)。
从这些临床数据中我们不难发现，镇痛开始后10min即有91%的产妇VAS评分降低至1～3分，甚至有6%的产妇感到完全不痛：VAS评分为0分。而镇痛开始后30min评分为0～3分的产妇更是增加到99.2%，即1000个受试者中就有992位初产妇自觉不痛或者是可忍受的轻微疼痛。这些数据更是充分证明了锥管内分娩镇痛的高效性结论。目前，分娩镇痛技术在我国已经相当成熟，我们可以给产妇一次舒适的减痛甚至是无痛的分娩体验，分娩镇痛的开展有其非常重大的意义。在麻醉前对产妇进行充分有效的评估，排除锥管内麻醉禁忌证并取得患者及家属同意后便可进行麻醉前准备：实施麻醉前应常规开放静脉通路，及时监测患者的血压，脉搏，血氧饱和度及胎心，宫缩等情况。备好抢救设备和药品以应对锥管内麻醉中有可能发生的任何危险情况及并发症。作为麻醉医生，应积极与产科医生和助产士做好沟通合作，以确保合理的用药和安全的术中管理。在麻醉的起始阶段，绝大多数产妇的疼痛是可以完全缓解的，但在其药物维持过程中仍然存在“爆发痛”的可能性，因此，需要我们在麻醉过程中严密观察患者的反应情况，在排除“爆发痛”的其他原因(如子宫破裂，膀胱充盈等)及麻醉相关因素(如导管脱出等)的情况下，以调整药物浓度和用量，并及时评估产程的进展，以便积极对症处理。由于锥管内麻醉技术的日益成熟以及患者自控硬膜外镇痛技术(PCEA)的不断推出，无痛分娩不再是一件遥不可及的事情。医学的进步，人文精神的发展也使得人们可以对幸福，尊严，真理以及生活意义有了更高的要求。科学与人文的结合让人们不仅仅关心如何生活，更让人们去思考如何才能更好的生活。分娩镇痛在临床上的出现,可以被看作是现代文明产科进步发展的重要标志[5]。它给了广大女性不一样的分娩体验，使得“生产”变得越来越舒适，而不再是一件可怕的事情。我国的分娩镇痛率低，这已经成了非常严重的“公共卫生问题”。大力宣传，普及分娩镇痛的基本知识，推动分娩镇痛事业的开展，是我们目前需要迫切解决的问题，也是为了让亿万人民享受幸福生活，体验无痛人生的重要一步。
参考文献
[1]赖岭松.导乐分娩镇痛仪在临床分娩镇痛中的应用效果及其护理价值[J].中国医药科学，2020，10(7)：101-103.
[2]曹家刚，李胜华，冯迪，等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛对产妇产间发热的影响[J].临床麻醉学杂志，2019，35(4)：327-330.
[3]陈霞，杨涛，张茜，等.基层专科医院举办孕妇学校提高分娩镇痛率的实践探索[J].麻醉安全与质控，2019，3(4)：196-200.
[4]汪晓翠，史景发，李小朋，等.信息管理系统在脉冲注入联合产妇自控硬膜外分娩镇痛护理中的应用[J].安徽医学，2020，41(2)：211-214.
[5]秦勇.钢丝加强型聚脲胺酯硬膜外导管提高分娩镇痛安全性效果分析[J].系统医学，2019，4(20)：57-59.
《分娩镇痛普及的必要性及其规范化管理流程》来源：《继续医学教育》，作者：孙天华