《北京市医药分开综合改革实施方案》于2017年4月8日起全面实施，北京市行政区域内政府、事业单位及国有企业成立的公立医疗机构，以及解放军、武警部队共3600多家医疗机构正式取消药品加成，实现药品零差价销售，旨在告别“以药养医”，降低患者就医时的药品费用负担，控制药品的正常消耗，促进药品的合理使用。我院自2015年3月16日以来，一直实行门诊药房部分药品拆零给药。药品拆零是指拆除药品的原有包装，以板、片、粒等代替整盒作为最小发放单位发放给患者，以实现精准化用药。本研究中回顾性调查了2019年我院的门诊拆零处方92406张，探讨了新医药卫生体制改革(简称新医改)形势下门诊药房实行拆零给药模式的优势，以及对提升药学服务的影响。现报道如下。
1资料与方法
1.1资料来源
调取我院医院信息系统(HIS)2019年1月至12月的门诊处方信息，包括处方编号、药品名称、用法用量、用药疗程、药品单价、是否为拆零品项、患者付费方式等。
1.2门诊药房口服拆零药品目录制订原则
拆零给药的前提是要保证药品的质量安全，并适度、适当地进行拆零。我院药学部门在制订拆零药品目录时，根据药品的包装及保存条件，门诊就诊疾病种类，北京市医保政策相关规定，特殊药品管理规定等进行制订，遵循以下原则[1-2]:1)拆零时能保留药品的原包装，且湿度、光线等不影响药品的质量;2)将药品原包装量与常用日剂量×门诊处方开具天数得到的数量相比较，若常用日剂量×门诊处方开具天数不是药品原包装量的整数倍，即为拆零药品;3)麻醉药品、精神药品确定为拆零药品。根据我院实际临床用药需求等不断调整与完善，我院门诊药房现阶段的口服药品共有475品项，其中拆零口服药品75品项。
1.3统计学处理
采用Excel软件统计总处方数量、拆零处方数量、节约药品片/粒数及药品费用。拆零处方量/总处方量作为拆零处方所占比例，按药品原有包装量给药与实行拆零给药差值作为节约药品粒/片数，以节约药品粒/片数×单粒/片药品价格作为节约药品费用。
2结果
我院2019年全年门诊药房拆零给药数据统计结果见表1。
3讨论
3.1拆零给药模式对药学服务的影响
对控制药品费用的影响:门诊药房2019年全年实行拆零给药模式，共节约药品费用约217.71万元，其中医保患者节约总费用占73.13%(159.21/271.71)。随着人口的老龄化，人们对医疗需求的增加及医保制度覆盖面的扩大，医疗保险的支出金额不断增长，导致医疗保险面临越来越大的压力，合理控制医疗保险支出是解决这一问题的重要方法[3-4]。通过门诊药房实行拆零给药模式，能为医保控费提供参考，让医保政策发挥最大的价值，惠及病患。此外，通过拆零给药能较大程度地减轻自费患者的就医压力，增加低收入患者的就诊概率，及时获得诊疗机会。对患者用药安全的影响:精神药品直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性，根据依赖性程度的不同，又分为第一类精神药品和第二类精神药品[5]。研究发现，精神药品还可导致睡眠障碍，以及跌倒和昏厥，老年人群发生尤为显著[6-7]。第二类精神药品由于临床使用人数较多，患者病情较复杂，相较于第一类精神药品，对第二类精神药品的管制相对较弱，故存在患者私自加大剂量或长期服用的现象[8]。当药品原有包装与临床使用需求量不一致时，通过拆零给药能严格控制药品发放量，减少患者不遵医嘱、自行长期服用第二类精神药品的现象，从而提高患者的用药安全，减少药品导致的危险事件发生。以我院门诊药房使用量较多的艾司唑仑片为例，2019年全年拆零给药处方量达7327张。对医疗资源的影响:我国是幽门螺杆菌感染大国，近1/2人口为幽门螺杆菌感染者，幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生、发展相关。各大指南推荐的治疗方案为质子泵抑制剂(PPI)类/阿莫西林/甲硝唑/克拉霉素/铋剂中的3种或4种药物联合使用[9-11]，而在临床使用过程中存在相同治疗疗程下，三联或四联中的部分药品因初始包装量不同，造成药品浪费现象。通过拆零给药模式，能以实际需求量发放药品，有效避免医疗资源浪费。以铋剂为例，我院2019年全年通过拆零给药共计节约枸橼酸铋钾51620粒。此外，通过拆零给药模式能减少剩余、过期药品因随意丢弃、处理不当而对生态环境造成的巨大威胁。对合理用药的影响:抗菌药物因其独特的临床价值，在治疗感染性疾病中发挥着不可替代的作用。我国是抗菌药物使用大国，同时也是抗菌药物滥用较严重的国家之一[12]。其中一个原因是，民众认为抗菌药物是万能药，常有家庭备药且不通过细菌学检查自行服用抗菌药物的现象[13-14]，增加了敏感菌的耐药率，提高了抗菌药物合理应用的难度。据2012年9月1日原国家食品药品监督管理局发布的《公众安全用药现状调查报告》显示，我国约25.0%的家庭常备抗菌药物，23.9%的人感冒后使用抗菌药物。通过拆零给药，按医师实际开具的用法用量和用药疗程给药，可减少家庭备药，提醒患者及时复诊，根据病情变化及时调整或停用抗菌药物，可促进抗菌药物的合理使用。
3.2存在的问题与改进措施
门诊药房实行拆零给药模式，相较于传统给药模式，在药品管理方面面临更大的挑战，需要在实际工作中总结与改善。拆零药品的效期管理:药品在拆零过程中可能会增加不同批次药品混杂的风险，影响遵循“先产先出，近期先出”的原则，及增加识别药品有效期的困难等问题。通过设置拆零药品效期记录卡，每次进行药品拆零时需登记拆零药品的生产批号及有效期，遵循少量多次的拆零原则，且同一药品面临不同批号或效期时，需使用完前一批号药品后再拆零下一批号药品，且药师定期进行效期核查，增加拆零药品效期的安全管理[15-16]。拆零药品的贮存条件:拆零药品对于贮存条件提出了更加严格的要求。应严格按药品说明书中注明的温度、相对湿度、光线等条件贮存，才可以保证拆零药品的质量[17]。拆零药品的污染:药品在拆零过程中可能会增加污染风险。因此，实施拆零的操作台、操作人员、拆零工具等都应符合卫生安全规定，且定期对操作人员进行卫生安全培训，提高卫生安全意识，防止拆零过程中的药品污染[18-19]。拆零药品的患者用药指导:拆零给药无法做到向每位使用拆零药品的患者提供说明书原件。为每位患者提供印有具体药品名称、用法用量、不良反应、注意事项、保存条件的药袋，可提醒患者正确服用和保存药品，避免拆零药品的丢失;同时，窗口药师会在发药的同时提醒患者注意拆零药品;此外，为使用特殊药品的患者提供用药单张及设立咨询药师，以指导患者正确使用[20-21]。药师工作量影响及专业要求:拆零给药会在一定程度上增加药师的工作量。根据实际作业需要，提前做好药品拆零等准备工作，以提高现场工作效率。此外，定期对拆零药品进行盘点，对药学人员开展裸片识别、核对、发药、卫生管理等培训[22]，可提升药师的专业能力，确保药品的安全供应。
3.3小结
门诊药房实行拆零给药模式，在节约药品费用及医保控费，降低门诊次均药品费用，保证患者用药安全，避免医疗资源浪费及环境污染，促进合理用药等方面具有较大优势，且能为患者提供更精准的药学服务，更好地适应新医改形势下对药学服务的新要求，促进药学人员专业能力及服务品质的提升。同时，也要求在拆零药品管理方面不断探索，运用科学化、现代化、精细化的药品、人员、卫生、安全等管理方式，如发挥品管圈在药品管理中的作用，采用PDCA循环管理法等[23-24]，以保证门诊药房拆零给药模式发挥更大的优势与作用，为提高药学服务提供新思路。
《新医药卫生体制改革形势下门诊药房拆零给药模式优势探讨》来源：《中国药业》，作者:王新 张捷 冀召帅 毛乾泰 艾超