国家医疗保障局2020年8月发布《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，该文件提出在“十四五”期间全面实施全民参保计划，实现基本医保参保率在微观层面上有所提升。基本医疗保险制度，在我国属于一项社会保障制度，有利于社会的和谐发展，形成良好的医患关系。实际上，目前我国仅实现了“制度全覆盖”，仍然有不少群体，例如：流动人口、部分中低收入群体等并未参加医疗保险。随着中国经济进入进常态，随之也带来了医疗保险方面的问题，完善基本医疗保险制度，形成全民覆盖，是亟待解决的问题。本文从我国医疗保险参保的现状出发，研究目前我国医疗保险参保中的问题，找到导致部分人群不加入医疗保险的原因，并给出一些建设性的建议。
1我国基本医疗保险参保的现状
从宏观来看，我国已基本建立覆盖全民的基本医疗保险制度，然而从微观层面来看，我国的基本医疗保险的覆盖面仍有提升的空间。第一是职工的参保率仍有较大提升空间。虽然职工参保是强制参保，但可能是平台经济等新兴经济迅速发展而形成的新业态的就业人员和部分灵活就业人员由于工作时间弹性随意、工作不唯一等其他原因，出现了一定程度上的参保困境。第二是居民医保实行自愿参保政策，导致有病参保无病退保的现象。全球范围内疫情的爆发，让更多的居民意识到医疗保险的重要性，参保意识也不断加强。但仍然还有部分群体依然存在“不得病，医疗保险费用就白交了”这样错误的认知，造成了部分群体的逆向选择和风险道德。第三是由于属地管理和户籍限制等客观因素，许多城市流动人口陷入被户籍地和流入的同时遗忘的困境。可见从多数人参保到全民参保还存在很多亟待解决的问题。
2我国基本医疗保险参保的主要问题
2.1流动人口参保率低
我国的流动人口数量多、流动性大，他们可能既被户籍地遗漏和又被流入地忽视，容易出现漏保、断保的问题。流动人口主要以家庭为单位流动，户籍地的追踪就更为困难;并且流入地还可能不重视甚至不承认流动人口的参保，使得流动人口陷入被户籍地和流入地遗忘的境地[1]。因政府部门缺乏大数据支撑和城镇人口的准确信息，使得政府部门在动员流动人口参保的工作上稍微有些不足。最终导致政府部门无法精准动员参保，出现大量流动人口漏保的情况。并且，自愿参保制度也使得部分单位监管不到的流动人口群体参保率不高，尽管职工医保具有强制性，但许多流动人口为了获得更高的工资收入而放弃参保。可见流动人口所面临的社会风险较大、人口情况复杂，是全民参保的攻坚区域。
2.2逆向选择和道德风险
产生逆向选择的主要原因是信息不对称，许多投保人为了获取更多的金钱利益，而忽略自身身体状况，因此在自愿纳保的居民中，身体健康的人参保意愿比较被动，身体状况不好的，则参保意愿比较主动。同时，医疗保险制度本身对个人的长期稳定参保的激励不足，也会导致居民无病退保。这种有病参保无病退保的现象，是国家实现全面参保需要解决的问题。道德风险的产生是由于参保人和医疗机构认为医疗费用可以国家报销，进而大量使用昂贵的医疗费用，国家财政产生了许多不必要的医疗支出，加重了社会负担。部分群体仍然存在政策盲点，造成逆向选择和道德风险现象的出现，阻碍了我国全面参保的进程。
2.3公平性的欠缺
目前我国基本医疗保险的参保率以及达到95%以上，整体覆盖率较高。但是需要注意的是，我国基本医疗保险的覆盖率高不意味着我国医疗保险制度的公平性较高。我国目前城乡分割的格局还没有得到完全改变，这导致了我国基本医疗保险制度存在明显的地区和户籍差异，从而使得我国全民医疗保险制度无法保障基本医疗保险的公平性。我国医疗保险统筹层次还比较低，多数处于县市级统筹，由于不同统筹区域的经济和财政收入水平不同，待遇差距也比较大。同时，在医疗保险服务公平性低的地区，其提供的医疗保险服务质量相差较大。医疗机构成为独立的经济核算机构，具有独立的经营意识和利益主体，医疗卫生产品和服务成了私人消费品。近年来医疗费用的增长，更加重了基本医疗保险的不公平性。不同地区或不同收入群体所享受到的医疗保险服务具有巨大的参差，进而提高了医患纠纷发生的可能性，影响社会稳定和谐发展。
2.4部分基层机构存在督导力度不足和权责不一致问题
国家医保局作为政府的独立部门，自成立以来，在医疗保障制度的顶层设计等方面进步非常快。但作为一个新部门，组织体系尚待完善，基层力量有待进一步提高。在社保费征管纳入税务系统后，医保系统和税务系统在医保费征管方面还存在权责不对等的情况，尤其是税务部门接管医保费征缴后，对居民医保费的征收管理处于“被动收缴”状态，在督导扩面等工作中，与企业征税相比，还有一定的不足之处。基本医疗保险的全民参保对象是我国全体公民。面对城乡居民，动员力度较大的是乡镇街道等基层政府组织，需要依托县区政府加大对乡镇街道的督导开展工作。政府部门可将相关工作纳入乡镇(街道)重点工作考核中，以加强基层单位对医疗保险全民参保工作的重视，实现全民精确参保，杜绝“漏保”“有病参保，无病退保”“无处可保”等现象的产生。
3实现我国基本医疗保险全民参保的策略建议
3.1明确财政职能，鼓励社会资本
政府需进一步明确中央财政和地方财政在基本医疗保险工作中的职责范围，优化财政结构和合理调整公民纳税补贴比例，因为财政补贴不可能全方位补贴，而是有限的。因此国家应出台相应政策，明确自身财政职能的同时，大力发展民营资本以及其他社会资本的投入。在具体工作要做的是：一是深入研究各大医院的经营模式，进行相应的资金结构调整和资产重组;二是加大卫生事业的建设，并建立相应的监管管理制度。国家加大对医疗卫生事业投入的同时，通过对医疗机构使用医保基金的强力监管，可以有效保障卫生事业的健康发展，减少医疗保险道德风险的发生，增强居民对医疗保险的信任度。三是对社会资本进行再分配，鼓励社会资本对卫生事业的投入。健康问题解决了，经济才会更加健康发展。总之，各方面的筹资主体都要明确自身应该承担的责任与义务，中央财政应该做到领头羊的作用带动社会其他资本参与到卫生事业的建设中来，优化我国医疗保险的筹资结构。避免因筹资机制不完善而出现的退保问题，应建立起可持续的筹资结构。
3.2政府相关部门加大全民参保力度
首先，政府可建立相应的城镇居民数据库，实现各政府部门间的数据共享，切实加强基层组织对流动人口的动态管理，攻克流动人口群体漏保难题。在医保费用征管方面，医保部门和税务部门应理顺居民参保缴费中的权责，取消一个部门登记一个部门缴费的繁琐参保缴费程序。医保部门可直接将税务征缴信息共享为参保登记信息，实现医疗保险征缴职能的彻底划转。将权责统一到一个部门后，医保费的征管力度会有效加大。第二，加强医疗保险的长期参保激励机制。在加大刚性约束的情况下，同时加大长期缴费居民待遇提高的幅度，给予居民自主长期参保的正向引导。例如：增大断保的机会成本，对中断缴费的居民适当降低医保待遇;还可增加补交成本，设置一定短期限内的待遇恢复期。各级政府相关部门还可根据当地经济情况，设立一定的激励措施，以培养居民的自主参保缴费的习惯和意识。第三，加强政府的考核力度。在全民参保的工作中将具体工作责任落实到县区级政府，以加强基层各级政府部门对全民参保的工作力度。同时，加强政府考核力度，将全民参保纳入县区政府民生工作核心绩效考核的指标，对全民参保工作进行加压。
3.3加强医疗保险公平性
从目前看来，基本医疗保险全民参保工作的核心是改变医保的统筹结构，由多轨制转变为并轨制，实现医疗保障一体化。政府执行并轨制之后，中国公民身份将作为享受基本医疗保险待遇的准入标准，不存在地域的差距而带来的医疗保障的缺失公平性，不同地区享受相同的基本医疗待遇。在这基础之上，公民应“按缴费获益”的原则，享受基本医疗保险。这样一个多层次、全面化、平等化的医疗保障结构，打破了地域的限制，促进形成全国范围内的全民覆盖的医疗保障体系，从而提高全国的医疗保险的参保率。由多元化到为一体化的并轨战略，有利于实现基本医疗保障待遇一致化，建立起全国统一的医疗保障制度。在中国的整个大社会的社会保障制度体系改革大框架下坚定不移地深化医疗制度改革，是我国基本医疗保险制度发展的重要途径。
4结语
基本医疗保险全民参保对促进城乡经济社会协调发展，全面建成小康社会都具有重要的意义。目前我国很多地方政府部门已经针对我国全民医疗参保问题开展落实工作，对我国的医疗保险制度进行完善，从而实现基本医疗保险精确全民参保。政府应推动各医疗机构合理利用卫生资源，推广符合效益的治疗方式，以减少道德风现象的发生，节约社会成本、减轻社会压力。同时考虑到不同地区的财政水平的不同，对某些地区加强中央财政和社会资本的筹资，制定符合当地发展的筹资分配标准和医疗费用保险范围。政府应该加强相应的监管工作，避免不法行为的发生和责任不明的情况出现。唯有实现公平公正、可持续、全民覆盖的医疗保障制度，国家才可实现新常态的发展。
参考文献
[1]朱铭来,胡祁,赵轶群.关于实现基本医疗保险全民参保的若干思考[J].中国卫生经济,2021,40(01):45-48.
[2]谢明明.我国基本医疗保险全覆盖的挑战及对策[J].中国医疗保险,2020(1):13-17.
[3]方木.推进统一的城乡居民基本医疗保险制度全面建立[J].中国医疗保险,2018(2):4-7.
[4]刘菲.我国城镇居民基本医疗保险问题分析与对策[J].管理观察,2018(13):83-85.
作者:石琳凯
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