糖尿病足(diabetic foot, DF)是糖尿病最危重、医疗费用最高的晚期并发症之一，不仅疾病预后很差，而且给家庭及社会造成了沉重的负担。中国糖尿病足防治指南[1]及相关数据[2,3]显示，我国DF发病率高达8.1%,平均患病率为4.1%;足部溃疡发病率为2.2%～6.3%,截肢率为27.3%,其中因足部溃疡而截肢的病人占25%～90%;每年因DF溃疡死亡的病人死亡率高达11%,而因截肢死亡的病人死亡率高达22%。如何降低DF以及由DF导致的足部溃疡、截肢的发生，仍是临床上尚待解决的难题之一。研究表明，60%以上DF病人存在着营养不良或是营养失调，而DF的发生发展与营养状态密切相关，积极的营养治疗是预防和(或)治疗营养不良、降低发病率、致残率及死亡率的高效治疗选择[4,5,6]。医学营养疗法(medical nutrition therapy, MNT)是一种有效可负担的治疗措施，是糖尿病及其并发症的基本治疗方法之一[7],其治疗效果与药物治疗相同，甚至比药物治疗更好[5]。因此，对MNT在DF病人中的应用进行综述，旨在为改善DF病人营养状况，降低DF相关风险及其发生率提供依据。
1 MNT概念
在20世纪70年代，美国糖尿病学会提出了MNT概念，认为MNT不仅是提供支持的手段，也是治疗糖尿病及其并发症的有效措施，每一位糖尿病病人都应该接受MNT[8]。MNT是指在医学监管下，注册营养师应用循证方法进行的营养诊断流程，其组成部分包含营养风险筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗、营养追踪监测，及时进行效果评价与干预措施修改[5,9,10,11]。该方法主要由专业的营养(医)师或综合管理团队(糖尿病教育者)为病人制订个性化饮食计划，并定期进行随访[10,11]。营养治疗方式的选择有营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养，其中在病人肠道功能允许的情况下，建议优先选择口服或是肠内营养[12]。
2 糖尿病足营养评估工具
2.1 营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)
NRS2002是在2002年由Kondrup等[13]编制，该工具包括4个方面的评估，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。其中总评分≥3分，表明病人存在营养不良或营养风险，应给予营养支持;总评分<3分，不存在营养风险，但应每周复查营养评定。NRS 2002耗时最少，操作简便，能够预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化[14]。但其使用受限于长期卧床无法测体重、意识不清不能回答问题、因胸腔积液、腹腔积液等原因导致体重测量不准确的病人[15]。
2.2 主观全面评价法(Subjective Global Assessment, SGA)
SGA由Detsky等[16]编制，该方法包括8个方面的评估，即近期体重变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮脂厚度、踝部水肿。其中每个方面分为3个等级，A级(营养良好)、B级(轻中度营养不良)、C级(重度营养不良);8项内容中至少5项为B级者，可认为轻至中度营养不良，至少5项为C级者可认为重度营养不良，其余为营养良好。SGA在DF应用中能够很好地预测可能发生的并发症，但不适用于轻度营养不足及急性营养状况的变化，同时评估方法复杂，需要更专业的人士使用[15]。
2.3 微型营养评价法(Mini Nutritional Assessment, MNA)
MNA由Guigoz等[17]编制，该方法4个方面的评估，即人体测量、综合评价、膳食问卷、主观评定。其中总评分≥24分认为营养良好，17.0～23.5分认为存在营养不良风险，<17分认为存在营养不良。MNA是一种适用于老年病人营养风险筛查的工具，其敏感度比SGA更高，同时还有效地提示DF病人截肢事件的发生情况，但适用人群比较固定[15,18]。
2.4 老年营养危险指数(Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI)
GNRI由NRI延伸而来，是一种与营养相关的风险指数，更适合老年人的营养风险筛查[19]。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(体重/理想体重),女性理想体重=0.60×身高(cm)-40,男性理想体重=0.75×身高(cm)-62.5,其中高风险(GNRI<82),中度风险(82≤GNRI≤98),低风险(92≤GNRI≤98)和无风险(>98)[19,20]。GNRI是预测死亡率有价值的简化工具，可以减少主观测量误差，缩短营养评估时间，同时可能是进行截肢的DF足部溃疡病人死亡发生率的新型临床预测指标[19,20],但其预测价值在非老年人群中使用受限。
3 糖尿病足营养评估内容
具体营养评估内容为MNT的第二步，对存在营养风险的DF病人进行详细的营养评估，以确定是否确实存在营养问题，为进行营养干预提供基础[21]。营养评估的内容有人体测量(身高、体重、体质指数、腰围、小腿围、皮下脂肪厚度等)、实验室检查(血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、总蛋白、清蛋白、三酰甘油、总胆固醇等)、临床评估(临床病史、体格检查、身体机能、用药情况)、环境和家庭情况(家庭经济和生活情况)、膳食摄入调查(饮食习惯和喜好)[15,21]。其中体质指数、糖化血红蛋白、血红蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白胆固醇是DF的保护因素，说明以上指标越好的病人越不容易发生DF或DF病情越轻[22]。
4 糖尿病足营养治疗内容
4.1 膳食模式
4.1.1 西医膳食模式
目前适合DF病人的西医膳食模式有地中海饮食、素或纯素饮食、低或极低脂肪饮食、低或极低糖类饮食、降高血压饮食等，各种膳食模式都可以帮助病人改善血糖、控制体重、降低糖尿病风险[9]。其中Neuenschwander等[23]认为地中海饮食是控制糖尿病性血脂异常的最有效饮食方法，而我国相关指南[9]提出，目前尚没有证据证明哪一种模式是最佳的。另外特别指出，鉴于低或极低糖类饮食容易出现低血糖、代谢性酸中毒的风险，在使用时应考虑DF病人是否合并有感染，心脏、肾脏损伤及其他特殊情况[9,24]。因此，无论哪种膳食模式均应综合评估、指导，科学的监测血脂、血酮、尿酮、肝肾功能等变化，并定期随访和效果评价[8,25]。
4.1.2 中医膳食模式
中医营养治疗指在MNT和中医基础理论的指导下，通过添加药食同源的中药，以达到治疗疾病或改善健康状况的治疗方式。中医认为，DF属于消渴与脱疽范畴，主要分为气阴两虚型、热毒型、血瘀型3种基础证型[26],分型不同其中医膳食模式也因此不同。常见中医膳食模式有益气养阴型、清热解毒型、活血化瘀型，主要药物包括黄芪、金银花、玄参、当归、甘草、红花、当归、白芷等，其中大部分属于药食同源品种[27,28]。张红瑾等[27]研究指出，益气养阴型及活血化瘀型有利于改善血液循环，促进内皮细胞功能恢复、血管生成，以达到控制和治疗DF的目的。相关动物试验表明[28],清热解毒型可以降低主要炎症指标、抑制血糖升高、提高免疫力、抑制体重下降。目前，中药治疗在DF应用中主要集中在外敷、足浴、熏洗等方面，内服的研究相对较少，未来可作进一步研究。
4.2 膳食营养素
4.2.1 宏量营养素
①糖类：目前尚缺乏关于DF病人每天所需糖类摄入量的研究，这可能与血糖负荷有关[5]。考虑到糖类是导致血糖变化、维持血糖达标的重要因素，因此对糖类数量、种类、质量的把控至关重要[29]。研究建议，选择高质量、低升糖指数的糖类，同时减少果糖的摄入，定时定量进餐，尽可能使糖类分配均匀[9,10,25]。②蛋白质：研究指出，不同剂量蛋白质摄入对伴或不伴有肾脏疾病的糖尿病病人的相应生理指标并没有影响[30]。营养不良的DF病人应给予1.0～2.0 g/kg蛋白质，对伴有足部溃疡持续不愈合者，应适当调整优质蛋白供应，并给予有利于创面愈合的精氨酸及谷氨酰胺[9]。③脂肪：结合DF病人的具体情况确定脂肪的每日摄入量，其中高单不饱和脂肪酸供能比为10%～20%,多不饱和脂肪酸、长链饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸摄入比为1∶1∶1,减少反式脂肪酸的摄入，适当增加与ω-3脂肪酸摄入比例[9,25,29,31]。另外考虑到中链脂肪酸更容易生成酮体及增加代谢性酸中毒的风险[9],因此不建议额外补充。
4.2.2 微量营养素
研究显示，患有足溃疡的糖尿病病人普遍缺乏微量营养素，尤其是维生素D,维生素C,维生素A和锌[32]。Razzaghi等[33]指出维生素D与血糖的控制密切相关，能够使创面的深度、长度、宽度减小，这与Greenhagen等[34]研究结果一致。Badedi等[35]认为维生素B12缺乏症的糖尿病病人发生足部溃疡的风险是正常维生素B12水平的3倍，因此建议DF病人应预防维生素B12的不足。Afzali等[36]还认为补充镁和维生素E对溃疡大小、血糖控制、甘油三酯等指标有有益作用。另外，维生素C、维生素E及胡萝卜素等抗氧化剂，因长期使用的安全性尚待验证，所以不建议长期大量服用[25]。
4.3 膳食纤维素和能量
中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[25]和糖尿病足病医学营养治疗指南[9]推荐DF病人还应注重能量、膳食纤维素的摄入。其中不建议DF病人长时间接受极低能量(<3 348.7 kJ/d)的营养治疗[9,25],因为在足部创面感染、修复、愈合整个过程中都需要提供充足能量，以增加机体抵抗风险的能力，实现能量正负平衡，维持理想体重及血糖平衡，使糖化血红蛋白达标[9];考虑到高膳食纤维素饮食容易引起胃肠道不适，建议DF病人膳食纤维素每日摄入量应与健康人群相同，即10～14 g/420 kJ,其中富含纤维的谷类、豆类、蔬菜、水果和全谷物食物都是膳食纤维的优质来源[9,10,25]。
5 糖尿病足营养治疗方法
5.1 以认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)为治疗手段，提高病人营养治疗的依从性
CBT是指通过识别和重新评估对个人感觉、行为有负面影响的想法，来减轻病人的抑郁症状，从而帮助病人有效克服不良的思想、信念和消极行为，提高治疗的依从性[37,38]。研究表明，DF病人抑郁的患病率为47.3%,而抑郁与营养状况之间存在明显的相关性，可能与抑郁能直接或间接地影响营养治疗依从性有关[39,40]。因此，通过CBT能够使病人对疾病树立正确的认识，提高控制血糖的信心和治疗依从性，更加积极地接受家庭及社会各方面的支持、帮助与关心[41]。目前，关于CBT在DF营养治疗中少见报道，未来可以CBT为治疗手段，对DF病人进行心理层面干预，从而提高营养治疗的依从性，改善营养状况。
5.2 以个体化为中心，开展多形式的营养健康教育
研究表明，我国50%以上的糖尿病病人对MNT知识了解较差，且糖尿病控制率较低[42]。健康教育作为DF病人足部自我管理水平的影响因素，其接受程度越高，疾病知识掌握程度及足部的自我管理水平就越高[43],病人就更容易规律监测血糖、检查足部及执行其他的健康行为措施[44]。相对于常规的健康教育，林少娜等[45]提出了家庭同步健康教育，对病人家属进行健康教育，使其能够积极地帮助病人更好地掌握疾病知识，保持良好的心理状态，提高治疗信心及依从性，从而改善疾病预后。另外，段荣华等[46]在常规健康教育的基础上实施个体化的全程健康教育，注重对病人住院期间、出院时和出院后的全程教育及监督，不仅提高护理服务满意度及糖尿病知识掌握水平，而且还有助于改善血糖水平，降低出院后低血糖及自护行为不良的发生率。未来可在传统的健康教育基础上，借助现代化信息技术，以DF病人为中心，全面开展多形式的营养健康教育，从而提高MNT的治疗效果。
5.3 以新代谢病管理模式为中心，充分开展营养随访
新代谢病管理模式又称为标准化代谢性疾病管理中心(metabolic management center, MMC),指能够进行快速检测、数据分析、疾病诊治和健康教育的内分泌代谢病诊治平台，可以有效提高病人的自我管理能力，降低血糖，改善部分血脂指标[47]。DF病人营养治疗应以MMC为中心，贯穿在疾病管理整个过程中，以持续随访、门诊复诊方式进行[9]。随访具体内容包括近期体重变化、体内代谢指标变化、血糖自我监测结果等;其中评价营养治疗是否有效最重要的指标是血糖自我监测，建议每日监测血糖7次，即空腹、三餐前后、睡前指尖血糖并记录[9]。而国外学者Chehregosha等[48]推荐持续血糖监测，既可提高病人可耐受程度，又可以降低操作难度，同时在减少血糖波动、改善糖化血红蛋白、防止低血糖事件方面明显获益，但这可能会增加病人的经济负担。因此，血糖次数选择值得医务人员进一步研究。
6 展望
MNT具有易获取、易推广、安全性高等优点，将其应用于DF病人治疗中能为DF病人带来诸多好处。但是，目前DF病人尚没有统一规范的营养评估工具、干预时间、评价指标等，并且DF病人人数众多，专业营养师缺乏，一对一的MNT仅能服务部分DF病人。尽管MNT受到了广大学者的关注，但病人知识缺乏、认知不足，营养认知存在误区，使得在病人出院回归家庭后，饮食管理方面仍有所欠缺，这也是DF病人营养不良的重要原因。未来需要开展大量研究，加强专业营养师队伍建设，完善评估、评价体系等，以期对MNT在DF应用中进行深入的挖掘与创新，进一步探索将MNT广泛应用于DF治疗中的可行性，让更多病人受益。
参考文献
[1]王富军中国糖尿病足防治指南(2019版)解读[J].河北医科大学学报, 2019,40(11):1241-1250.
[2]莫泽纬，陈道雄，全会标，等初发糖尿病足溃疡患者的生存预后研究[J].中国现代医学杂志, 2018 ,8(28):77-84.
[3]孙晓,吴晓哓,贺学敏,等糖尿病足风险筛查与分级研究现况及启示[J].中国护理管理, 2018,18(5):705-709.
《医学营养疗法在糖尿病足病人中的研究进展》来源：《全科护理》，作者：刘环; 牛瑞; 何丽娟; 杨西宁