从胃阴虚角度探讨对慢性萎缩性胃炎的论治

　　慢性萎缩性胃炎（CAG）是临床常见病，有癌变倾向，常经历正常胃黏膜 - 萎缩 - 肠化 - 不典型增生- 癌变的病理过程。 西医尚无确切有效疗法以阻止其癌变，中医治疗 CAG 取得一些可靠疗效。 本文将着重从胃阴虚角度探讨对 CAG 的论治。　　　　1 胃阴虚是 CAG 病变的重要环节　　　　脾胃相合，共同腐熟运化水谷，生成气、血、津、液，营养全身。 如《诸病源候论》说：“胃受水谷而脾磨之”。 脾胃在生理上密切联系，病理上两者常相兼为病。 慢性萎缩性胃炎属中医学痞病、胃痛、嘈杂等范畴，与脾胃关系最为密切。 久病，脾失升清，胃失降浊，中焦气机不利，运化功能失调。 气虚及阴，或因素体阴虚，或因湿热久蕴耗阴，以致出现脾胃气阴两虚之证；气虚及阳，阴虚气滞，气化失常，湿浊易生，湿郁、气郁又可化热，久则痰瘀阻络。 如《医宗必读·痰饮》所说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰”。 叶桂亦曰：“气郁化热，陈腐黏凝胶聚……热必生痰，气阻痰滞”。 临床上 CAG 患者常见食少、腹胀、便溏、神疲乏力、气短、胃脘嘈杂、灼痛、饥不欲食、脘腹痞胀、脉细等脾胃气阴两虚的表现。 CAG 内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。 本病本虚标实，每多虚实兼夹，或由实转虚，互为影响，以致本病迁延日久难愈。 脾气虚、胃阴虚常相兼为病。 脾之虚，每以气虚为主，气机运化不利，又常兼气滞。 治以健脾益气，理脾行气。 胃阴虚常伴郁热、气滞、湿阻，久则兼血虚、血瘀、里热伤络等，治疗上以润养胃阴为大法，佐以清热、理气、化湿、活血、宁络等，随症加减。　　　　2 虚则润养，以通为补　　　　胃具喜润恶燥之特性，胃腑不仅需要阳气的蒸化，更需要充足的阴液的濡润。 如吴塘《温病条辨·中焦篇》提出“胃为之腑，体阳用阴”，并认为“十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”。 叶桂也提出“阳明阳土，得阴自安”，并在《临证指南医案·脾胃》篇亦述：“胃宜降则和……胃气上逆固病，即不上逆，但不通降亦病”。 上述吴氏、叶氏均强调了滋养胃阴的重要性，润养脏腑、腐熟水谷、通降胃气等。 胃阴虚者，以补为主，遵循“虚则润养”的原则。 吴瑭《温病条辨·中焦篇》尝谓“欲复其阴，非甘凉不可。”胃阴虚者，临床上多选用甘凉之药，具有润养的功效，即保护、濡润食管、胃、肠黏膜，促进消化道腺体分泌，修复炎症、溃疡的病理变化，并可使排便通畅。 润养胃腑的药物常用麦门冬、沙参、石斛、玉竹、芦根等，也可选用太子参、山药以兼顾气阴，或以白芍、乌梅、甘草、山药、茯苓相伍，酸与甘合，酸甘化阴，和胃调脾。 阴虚较重，可酌配生地黄、百合、枸杞子，再加少量白术。 兼胃气虚，可用酸甘化阴，佐以理气和中。 胃阴虚，脏腑失于润养，常兼它脏虚损。 胃阴虚兼脾阴虚，常酌加淮山药、白扁豆、莲肉、麻仁等。 兼肝阴虚，肝邪乘脾者，可酌加木瓜炭、焦白术。 兼肺气虚，可配加百合、北沙参、五味子等。 胃阴虚，脏腑失于濡养，气血运行不畅，常兼肺、肝气郁，润剂之中，常需佐以理气药，既可升降气机，宣通肺、肝之郁，又可使滋阴勿过于滋腻滞气。 理气药如苏梗、柴胡、陈皮、佛手片等，配以桔梗、枳壳，疏通肝胃之郁；或以杏仁、广郁金宣肺开郁，或用竹茹配刀豆壳降胃气，除烦热；或用木蝴蝶、娑罗子宣通肺胃。 同时气机调畅，胃得和降，也有利于润剂更好地发挥药效。 临床上为防滋阴而有滞，常在滋阴、理气药的基础上，配加麦谷芽、焦楂曲等。 润养之剂中，酌用理气、消滞方药，是为“通补”之法，以通为补。　　　　3 养阴祛邪，随症加减　　　　慢性萎缩性胃炎，发病缓慢、病程较长，病位主要在脾胃。 久病，脾胃气虚，阴液耗伤，尤以胃阴亏虚为多见。 本病本虚标实，虚实夹杂。 胃阴虚常伴郁热、气滞、血虚、血瘀、里热伤络、伴肠化等。 胃阴虚生内热，郁热久而伤阴，用药如麦冬、玉竹、沙参、生地黄、杏仁、白蜜等清养之品，胃热甚者，酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、栀子等；肠热者，大便恶臭或带血而黏，肛门灼热，加败酱草、金银花炭、地榆、秦皮等。 气阴两虚，脏腑失于润养，腑气通降不利，气机郁滞，脘痛者酌加绿萼梅、青木香等，大便干结者，酌加瓜蒌、麻子仁等。 久病血虚者，配用当归、白芍、枸杞子、生地黄、桑椹子之类。 兼见血瘀征象，为防其里热损络，可加牡丹皮、制大黄、地榆等。 胃气久虚，摄血无权，胃阴不足，里热易损胃络，需注意护膜、宁络，酌加地榆、白及等。 慢性萎缩性胃炎，胃阴虚伴 Hp 阳性者，辨证属阴虚兼湿热中阻，可用麦冬、石斛、黄芩、蒲公英、生甘草等，以助抑菌消炎之功。 伴肠化、不典型增生，可在方药中酌用石见穿或仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、八月札、薏苡仁、蚤休等。　　　　4 滋养胃阴，慎用化湿法　　　　脾气虚、胃阴虚常相兼为病，脾为太阴湿土之脏，脾气虚，运化失常，久而胃中气滞，阴液不足，湿浊内生，谷反为滞，水反为湿。 胃阴虚夹湿，常见舌质红而干、舌苔白腻。 内镜下可见：黏液稀薄而多，胃黏膜炎症减轻或呈苍白，黏膜变薄，胃蠕动缓慢。　　　　本病虚实夹杂，正气尚足者，先祛湿，后养阴；正虚明显者，阴液匮乏难以耐受祛湿，先滋阴，待元气充盛后再祛湿。 临床用药需注意以下几点：①若阴津亏虚，又夹湿浊，素体阴虚，可先以化湿为主，祛湿后重在养阴。 如阴虚兼胃湿盛，不思饮食，胃脘胀盛，或兼泛恶，宜酌加半夏、干姜或生姜、草豆蔻、薏苡仁、石菖蒲、陈皮等。 阴虚兼脾湿盛者，便溏便泄尤著，腹胀肠鸣，宜健脾化湿，可配用人参、白术、茯苓、甘草、山药、防风、秦艽等，待湿祛后养阴。 ②若肝胃气滞，津凝成湿浊，气滞久则生郁热伤阴，宜行气清热，佐以化湿。 热清、湿祛而阴未复时，再予养阴。③阴虚夹湿者，需注意养阴勿过于滋腻，化湿勿过于辛燥。 化湿可予芳香化浊之法，酌加藿香、佩兰、陈皮、芦根、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等。 上中二焦气机不利者，胸脘痞闷夹湿者，可酌加杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗等，宣肺降胃，可达“轻可去实”之功。 阴虚夹湿久而湿浊难化者，可用石菖蒲宣窍化湿，酌加干姜、草豆蔻。　　　　综上所述，慢性萎缩性胃炎本虚标实，虚实夹杂，胃阴虚在其病程演变中有重要作用。 针对胃阴虚中阴液匮乏的轻重，兼证的性质，可恰当地运用润养、化湿、清热、理气、活血、宁络等治法。