糖尿病足的中医辨证分期治疗

　　糖尿病足属于中医学脱疽范畴。 《灵枢·痈疽》云：“发于足趾（指）名曰脱疽，其状赤黑，死不治。 不赤黑，不死不衰，急斩之，不则死矣。”又云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，气血不行，肢端失于温养，而遂发本病，或因寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋。 筋烂则伤骨，骨伤则髓消……血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”　　　　1 糖尿病足的病因病机　　　　唐英认为，糖尿病足是本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳虚损，标实为瘀血、湿热、热毒、寒湿等病理产物阻滞经脉。 消渴日久，气阴两虚，气虚则血运乏力，血液凝滞致瘀；阴虚生热灼伤脉络，血溢脉外为瘀。 瘀血阻络，或久病阴损及阳，可致阴阳两虚，阳虚寒凝，均可致血行不畅，肢体失养。 关晓宏等认为，糖尿病足的主要病机为：气阴亏虚、瘀血阻络、外感湿热。 奚九一认为，本病乃高年肝肾渐衰，久消气阴内耗，气不化湿，阴不养筋，日久筋损腐毒而为疽。 张晓梅等认为，糖尿病基本病机为气虚阴亏燥热，病久则灼血而致血瘀，瘀血阻滞脉络，阳气不达四末以温煦肌肉、筋脉，以致趾端阴寒凝滞，发为坏疽。 施郁川等认为，本病主要为气阴两虚，血脉瘀塞，肢端失养，邪毒乘之而发病，属本虚标实。 以气阴两虚为本，瘀血热毒为标，气虚血瘀，阳气不达为关键。 贾文华认为，糖尿病足病变的发展趋势按气阴两虚、气虚血瘀、湿热壅盛的顺序递增。 潘保华等认为，其发病之根本为脾肾两虚、气血凝滞、经络阻隔、阳虚血瘀。 许樟荣等采用分类分期辨证为主的综合疗法治疗糖尿病足，认为本病早期气阴两虚，脉络不和，中期气血亏虚，湿毒内蕴，晚期肝肾阴虚，痰阻血瘀。　　　　2 糖尿病足的辨证分期治疗　　　　2.1 早期气阴两虚、脉络不和兼瘀型 张井芬　　　　根据消渴（糖尿病）诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》标准治疗糖尿病足，指出气阴两虚、精伤血瘀证，治以益气养阴、托毒生肌，兼以活血。 方用内脱生肌散加减（生黄芪、甘草、天花粉、白芍、丹参、乳香、没药、白及、熟地黄、当归、鸡内金、土鳖虫、白敛）治疗 20 例，显效 17 例，有效 2 例，无效 1 例，总有效率 95%。 谢文秀等用活血助气、滋阴通脉法（赤芍、泽泻、当归、红花、党参、石斛、苏木、芡实、茯苓、生黄芪、生牡蛎、金银花），酌情用四妙勇安汤加减，治疗 16 例，14 例保存了肢体并能走路活动，2 例发生骨髓炎，予以截肢。 朱章志等以补气滋阴、通阳活血法（黄芪、桃仁、熟地黄、玄参、白芍、当归、虎杖、知母、牛膝）酌情加减，配用复方丹参注射液静脉点滴，治疗 14 例，溃疡愈合者 11 例，3 例转手术截肢治疗。 唐祖宣等用养阴清热、益气化瘀法（生地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、薏苡仁、苍术、金银花、玄参、当归、黄芪）治疗，渴甚加麦冬、石膏；善饥者加人参；心烦失眠者加炒酸枣仁；湿性坏疽加蒲公英、连翘；干性坏疽加水蛭，桃仁、红花，共治疗 30 例，临床治愈 13 例，显著好转 9 例，好转 6 例，无效 2 例，总有效率 93.3%。 梁少华以补气养阴、活血生肌法（党参、黄芪、山药、白术、茯苓、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、赤芍、甘草）治疗 28 例，结果治愈 18 例，好转 8 例，无效 2 例，总有效率 92.8%。　　　　奚九一予以益气养阴、调补气血、涤痰活血通脉，可选用黄芪、制何首乌、当归、生地黄、党参、白术、鸡血藤等为主，痰瘀阻滞脉道重者，可加僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、穿山甲等虫类药物。 李晓莉等指出气阴两虚、络脉不和型方药：生黄芪、生地黄、麦冬、党参、牡丹皮、赤芍、桃仁、丹参、地龙。 周文卫等以益气养阴、活血通络为治则，用足灵 3 号方（生黄芪、炙甘草、赤芍、天冬、麦冬、党参、炒白芍、制黄精、益母草、制大黄），取得满意疗效。　　　　2.2 中 期气血亏虚 、湿毒内蕴型　　　　奚九一认为，此期乃气阴不足为本，湿热下注为标，湿邪外侵为之变。 故临床上以益气养阴、清热利湿解毒为主，其应用基本方为：黄芪、黄精、山药、天冬、麦冬、田基黄、垂盆草各 30 g，怀牛膝、重楼各 15 g，甘草 4 g。 加减：　　　　脓性分泌物多、气秽，加虎杖 15 g，连翘、蒲公英、紫花地丁各 20 g，车前子 30 g：足部潮红热，加生地黄20 g，牡丹皮 15 g，紫草 30 g，生石膏 45～100 g；肢体缺血明显（合并肢体动脉硬化症），加豨莶草、生牡蛎各 30 g，海藻 15 g。 并反对过早过多地使用活血化瘀药物，认为过早、过多使用活血化瘀药物，非但无效，却会加重感染扩散和组织的坏死，奚九一认为：病程中（尤其是早、中期）以湿热毒邪为标，虽有瘀证，也不得化瘀，因瘀由湿热毒邪阻滞经络而生，故强通血脉，反致湿毒弥漫，瘀证更盛。 林海燕指出，火热与痰湿结合型的应当以清热利湿、活血化瘀为主，应用四妙勇安汤加味，临床应用获得良好疗效。 本方由金银花、玄参、当归、赤芍、川牛膝、黄柏、黄芩、栀子、连翘、苍术、防己、紫草、甘草、红花、木通等组成。　　　　李江用益气活血清热解毒中药（黄芪 30 g、丹参 30 g、当归 15 g、桂枝 12 g、川芎 12 g、川牛膝 15 g、金银花 30 g、连翘 12 g、牡丹皮 10 g、赤芍 10 g）治疗30 例，显效 17 例，有效 11 例，无效 2 例，总 有效率93.3%。 王自辉以清热解毒、活血通络为主，方用四妙勇安汤合虫类散加减：金银花 30 g，蒲公英 30 g，当归 20 g，玄参 20 g，紫花地丁 15 g，牛膝 15 g，大黄6 g，甘草 6 g，上药水煎取汁 500 mL，分早晚两次服用；全蝎 60 g，蜈蚣 60 g，水蛭 60 g，地龙 60 g，上药焙干研粉，用汤药冲服，或装胶囊吞服，每日 6～9 g，分两次。 共观察了 30 例，结果治愈 15 例，显效 12例，有效 2 例，总有效率 96．67%。 实验结果证实了清热解毒、活血通络法治疗糖尿病足的临床疗效。陈柏楠等用四妙活血汤加味，兼服四虫片、活血通脉片、通脉安等，治疗 82 例，总有效率为 85.37%。 刘惠敏用四虫散（水蛭、虻虫、 虫、地龙，以 3∶1∶1∶4 之比例研细末）合四妙勇安汤加减，配合西药低分子右旋糖酐、磷酸川芎嗪、复方丹参液、蝮蛇抗栓酶等，共治疗 14 例，其中治愈 12 例，好转 1 例，截肢 1 例，取得较好疗效。　　　　2.3 晚期气血阴阳俱虚型 董振华等　　　　认为，糖尿病坏疽患者血管痉挛、闭塞，引起肢体血液循环障碍，患肢呈苍白、怕冷，胀痛、剧痛和肌肉抽动，皮肤有瘀点、瘀斑等症状，则皆因气阴两伤、阳气不足、寒湿入络、血瘀不畅所致。加温阳通络之药，阳气通畅，寒湿消散则血流畅行，因此用温阳通络法治疗，常用方剂如四妙勇安汤、阳和汤等，所用药物如川芎、黄芪、党参、附子、威灵仙、桂枝、独活、羌活、鹿角霜、麻黄、白芥子、怀牛膝、细辛等。 药理实验证实，许多温阳通络药有明显的扩张末梢血管、改善微循环以及止痛的疗效。 张月珍等根据辨证论证，瘀血阻络型给予补阳还五汤或血府逐瘀汤加减，阳虚寒盛型给予阳和汤加减，气血两虚型给予八珍汤，治疗 30例，总有效率 93.3%。 都宾宾等根据辨证，血脉瘀阻型予四妙勇安汤加减，气血两虚型予四物汤合人参养荣汤加减，寒湿阻络型予阳和汤加减，同时配合西医对症治疗亦取得了较好疗效。 张井芬辨证论治，寒凝血瘀、脉络瘀阻证，治以益气温阳、活血通脉，方用黄芪桂枝五物汤加减（黄芪 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，丹参 30 g，水蛭 10 g，制附子 10 g，当归10 g，川牛膝 15 g，川芎 15 g，红花 10 g，苏木 10 g，土鳖虫 10 g）治疗 20 例，显效 17 例，有效 2 例，无效 1例，总有效率 95%。 刘奎增等肝肾阴虚型、痰阻血癖型用六味地黄丸加减；脾肾阳虚、经脉不通型用右归丸加减，取得了较好治疗。姚沛雨根据刘学勤的经验，总结糖尿病足恢复期治以益气养血、托腐生肌，药用黄芪桂枝五物汤合八珍汤加减：生黄芪 50 g，党参、茯苓各 30 g，桂枝、当归、白芍各 12 g，白术、熟地黄、天花粉各 15 g，川芎、白及各 9 g，陈皮、炙甘草各 6 g，鸡血藤 30 g，兼腰膝酸软、低热盗汗加枸杞子、女贞子、补骨脂 15 g，龟板 30 g。 兼形寒怕冷、小便清长者加肉桂 6 g，淫羊藿、鹿角胶各 15 g，痛甚加乳香、没药各 15 g，效果良好。　　　　3 讨论　　　　从近年的文献来看，糖尿病足的治疗注重分期及辨证论治，取得了较好的疗效，但糖尿病足的中医临床研究仍存在几个问题：①糖尿病足的发病机制有待进一步研究阐明；②虽然气阴亏虚、外感湿热、瘀血阻络是病变过程的基本病机，补气养阴、清热利湿、活血化瘀已为多数医师所接受，但由于糖尿病足临床表现多样，迄今尚未建立统一的辨证标准；③缺乏统一的疗效判断标准，不同作者报道的疗效之间缺乏可比性。 结合现代流行病学和循证医学研究方法，进行随机、盲法、对照、多中心、大样本的研究，统一诊断、 辨证分型及疗效评定标准并进一步阐明糖尿病足的发病机制是今后的研究方向。　　　　［参考文献］　　［1］ 唐英. 中医药治疗糖尿病坏疽的思路与方法［J］. 北京中医药大学学报，2001，2（4）：70.　　［2］ 关晓宏，刘德辉，朱西娥，等. 影响糖尿病足坏疽愈合的因素及对策［J］. 中国糖尿病杂志，2000，8（2）：118.　　［3］ 奚九一. 糖尿病足肌腱性坏死症（筋疽）的临床研究［J］. 上海中医药杂志，1996，30（5）：124.　　［4］ 张 晓梅 ，郭聿琪 ，肖培新. 糖尿病足治疗体会 ［J］. 山 东中医杂志，1997，16（8）：353.　　［5］ 施郁川，张小卿. 中西医结合治疗糖尿病足 56 例 临床观察 ［J］.实用中西医结合杂志，1998，11（4）：343.　　［6］ 贾 文华. 中医治疗糖尿病性肢端坏疽的临床研究 ［J］. 中 医杂志，1997，7（6）：552-553.　　［7］ 潘保华，杨庆云，李蓉. 温经活血法治疗糖尿病并发坏疽［J］. 中医研究，1993，6（3）：27.　　［8］ 许樟荣，王玉珍，王先从，等. 糖尿病慢性并发症与糖尿病治疗关系的调查［J］. 中华医学杂志，1997，77（2）：119-122.　　［9］ 张井芬. 综合疗法治疗糖尿病足 20 例［J］. 长春中医药大学学报，2008，24（5）：518.。　　［10］ 谢文秀，屈国云，伍汉文，等. 糖 尿病足 16 例中西医结合治疗分析［J］. 中西医结合杂志，1990，10（9）∶554.　　［11］ 朱章志，熊曼琪. 益气养阴活血通脉法为主治疗糖尿病足的体会［J］. 中国医药学报，1996，11（1）∶34-36.　　［12］ 唐祖宣，王云恒，高华林，等. 30 例消渴脱疽治疗前后的微循环变化和临床疗效观察［J］. 上海中医药杂志，1987（9）：8-9.　　［13］ 梁少华. 中西医结合治疗糖尿病坏疽早中期改变 30 例［J］. 滨州医学院学报，2006，29（4）：292-293.　　［14］ 奚九一. 糖尿病足的中医药治疗 ［J］. 中华实用中西医杂志 ，2004，4（17）：3772-3773.　　［15］ 李晓莉，王民山. 糖尿病足的中西医结合治疗［J］. 中国实用乡村医生杂志，2006，13（4）：49-50.　　［16］ 周文卫，王薇萍，吴以洪. 辨证治疗糖尿病足的体会 ［J］. 浙 江中医杂志，1999，34（5）：211．　　［17］ 吴寅，王璐. 奚九一治疗耱尿病坏疽经验介绍［J］. 浙江中医杂志，1997，32（10）：467-468.　　［18］ 林海燕. 四妙勇安汤加味配合西药治疗糖尿病坏疽 38 例 ［J］.陕西中医，2010，31（8）：28.　　［19］ 李江. 益气活血清热解毒法治疗早期糖尿病足的临床研究［J］.齐鲁药事，2010，29（8）：502-504.　　［20］ 王自辉. 清热解毒活血通络法治疗糖尿病足坏疽的临床研究［D］.石家庄：河北医科大学，2007.　　［21］ 陈柏楠，周涛，李昭辉，等. 糖尿病坏疽的临床治疗研究［C］. 第5 届全国中西医结合治疗周围血管疾病学术会议论 文选编 ，1999：82.　　［22］ 刘惠敏. 中西医结合治疗糖尿病坏疽［J］. 天津中医，1992（2）：8.　　［23］ 董振华，季元. 祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验［J］. 中医杂志，1997，38（1）：12-14.　　［24］ 张月珍，卢玉梅. 中西医结合治疗糖尿病足 90 例临床观察［J］.河南中医，2006（3）：72.　　［25］ 都宾宾，朱章志. 中西医结合治疗糖尿病足 90 例临床研究［J］.河南中医，2006（3）：26.　　［26］ 刘奎增，宫淑文，刘娜，等. 中西医结合治疗糖尿病足 30 例 临床观察［J］. 中国中医药科技，2001，8（2）：128.　　［27］ 姚沛雨. 刘学勤主任医师治疗糖尿病足临床 10 法［J］. 陕西中医,2011,32（1）：47.