中药泡洗医治中风病恢复期SHS

　　肩手综合征（SHS）是中风病患者恢复期常见的并发症。SHS严重影响偏瘫肢体功能恢复，诱发患者产生情绪及心理障碍，已成为脑卒中第3大并发症，影响脑中风后神经功能的康复，但目前尚无特效疗法。　　　　笔者采用中药泡洗治疗中风病恢复期SHS，取得较好疗效。现报告如下。　　　　1 资料与方法　　　　1.1 病例选择 西医诊断标准：参照2005年《中国脑血管病防治指南》中脑梗死、脑出血的诊断标准。中医诊断标准参照1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》（试行）。SHS临床诊断主要指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩疼痛，并使手的运动功能受限。　　　　SHS分期标准参照文献制定。排除短暂性脑缺血发作；原发性蛛网膜下腔出血；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者，合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病、精神病者；患侧肩手部位有严重溃烂者；妊娠期或哺乳期妇女。　　　　1．2 临床资料 入组病例均为2010年1月至2012年12月，由上海市普陀区中医医院脑病专科收治入院的住院患者。按入组的时间先后，依据SPSS18.0生成的随机数字表分为两组。患者共100例，治疗组1例患者不耐受中药泡洗，未完成疗程而退出试验，完成观察、资料完整的病例为99例。治疗组49例，男性23例，女性26例；平均年龄70岁；平均病程38d；气虚血瘀证41例，其他证型8例；临床分期为1期41例，2期6例，3期2例；修订Ashworth痉挛级别为0级15例，Ⅰ级18例，Ⅰ+级10例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例；弛缓性瘫痪轻度30例，中至重度19例。对照组50例，男性25例，女性25例；平均年龄67岁；平均病程41d；气虚血瘀证43例，其他证型7例；临床分期为1期41例，2期7例，3期2例；修订Ashworth痉挛级别为0级19例，Ⅰ级12例，Ⅰ+级11例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例；弛缓性瘫痪轻度33例，中至重度17例。两组资料差异无统计学意义（P>0．05）。　　　　1.3 治疗方法 对照组采用常规康复训练，包括良肢位设定、被动关节训练、被动辅助训练。（1）良肢位设定采用垫软枕等方法使患侧肩关节处于向前、向上姿位，防止肩关节下降、退缩，同时使肘关节伸直、前臂旋后，腕关节轻度背屈、手指伸直并外展（即处于反射抑制性姿位）。（2）被动关节训练，运动全范围的关节活动，动作要轻柔。（3）被动辅助训练，患者取仰卧位，在治疗师辅助下做肩关节前伸、内收和外展运动，同时拍打患肢伸肌，促通伸肌。以上康复训练每日1次，每次20~30min。治疗组在常规康复训练的基础上，使用芪桂通络泡洗液泡洗。芪桂通络泡洗液主要药物组成为黄芪、桂枝、桑枝、生川乌、生草乌、当归尾、白芍、桃仁、红花、地龙、豨莶草、防己等。由本院中药房统一代煎，每袋煎取400mL。具体泡洗方法：将患侧上肢放入装有药物的塑料袋中，后放入盛有热水的桶中，或直接将药物加温后放入特制的容器中，水温保持在38~40℃，每次15~30min，每日1次。　　　　1.4 观察指标 以21d为试验终点时间，脱落患者结果不做分析。安全性指标包括一般检查项目，体温、血压、脉搏、呼吸；血常规、尿常规、大便常规和隐血；血脂、血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱；心电图。治疗前和治疗后各检测1次。治疗前后的疼痛数字评价量表（NRS）评分。用0~10记分代表不同程度的疼痛。询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。0为无痛；1~3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4~6为中度疼痛；7~9为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10为剧痛。　　　　1.5 疗效标准 根据《脑卒中的康复评定和治疗》进行疗效评定。痊愈：浮肿、疼痛完全消失，肢体肌力及关节功能恢复正常，关节活动不受限。显效：浮肿基本消失，疼痛明显缓解，关节活动轻度受限。有效：浮肿、疼痛症状有缓解，关节活动明显受限，但无明显的肌腱挛缩或肌肉萎缩。无效：症状无改善，关节活动明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。　　　　1.6 统计学处理 应用SPSS18．0统计软件。计量数据以（x±s）表示，两组数据均经正态分布检验和方差齐性检验。若参数检验的假定合理，治疗前后采用配对t检验，两组之间采用两样本独立t检验；若参数检验的假定不合理，则采有非参数检验，治疗前后采用Wilcoxon检验，两组之间比较采用Mann-Whitney检验。率的比较采用χ2检验，等级有序资料的比较采用非参数Mann-Whitney检验。P<0.05为差异有显著性。　　　　2 结果　　　　2.1 两组治疗前后NRS评分比较见表1。两组治疗后NRS评分均明显改善（P<0．05），治疗组优于对照组（P<0．01）。　　　　2.2 两组临床疗效比较见表2。治疗组总有效率明显高于对照组（P<0．01）。　　　　2.3 安全性观察两组治疗过程中均未发现明显不良反应，治疗组血、尿、粪常规和心、肝、肾功能检查结果均无异常。　　　　3 讨论　　　　SHS由Steinbroker1974年首先报道，故又称steinbrocker综合征，目前其发病机理尚未完全明了。　　　　现代医学大多认为可能是病灶影响了血管运动中枢，导致患侧的植物神经功能紊乱、反射性交感神经性营养障碍，故也称反射性交感神经营养不良综合征。一系列内外环境的不良刺激，如焦虑、抑郁等不良情绪，偏瘫后肩部活动受限等，均可加剧患者血管运动系统和皮肤腺体功能的紊乱，诱发SHS出现，或者加剧SHS的病情。另外，中风后患者的手部血液回流的主要动力即“肌肉泵”的作用减弱，上肢血液回流严重受阻而引起水肿，在手背疏松组织尤为明显。　　　　中风后SHS属于中医学“中风”、“风痱”、“偏枯”等范畴。中风后偏瘫肢体由于气血流通不畅、津液不能输布而产生瘀浊，郁滞则肿；有形之邪阻于脉络，不通则痛。气血瘀滞、脉络闭阻，寒湿易附关节，致气血运行不畅加剧，气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕疼痛、肿胀，活动受限，皮肤潮湿、发凉、紫暗等症状。瘀阻日久，气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体萎软、关节挛缩。故SHS又属中医“痿证”、“痹证”的范畴。　　　　从发病时间来看，SHS大多发生于中风病后1~3个月期间，此时患者多已处于中风病恢复期，中风病急性期的“风”、“火”、“毒”、“热”诸邪已逐渐平息，而气虚、瘀血、痰浊却未去，且更加突出。因此，补气活血、化痰通经是治疗中风病恢复期的关键，并应当根据“不通则痛”、“痛则不通”的治疗原则，加用通络止痛的药物。笔者在补阳还五汤的基础上，组成芪桂通络泡洗液治疗。方中黄芪为君，益气以活血，气行血则行，血行则瘀除；桂枝为臣，温通经脉、通利关节、散寒止痛；桑枝等诸药为佐使之用，其中桑枝祛风通络、行气消肿；川、草乌辛温大热，温经通络、搜风胜湿、消肿开痰、走而不守，可助阳化浊；当归甘辛性温，补血养血、通络活血；白芍养血和血、缓中止痛；桃仁、红花活血祛瘀；地龙破瘀血、止痉挛；豨莶草祛湿通络；防己消肿止痛。诸药配伍，共奏益气祛瘀、活血通经、消肿止痛之功。　　　　由于SHS只局限于局部，口服药物不易直达患处，所以使用活血化瘀通络之中药直接作用于局部，使药物通过皮肤直达患处，既可以温经通络、消除肿胀，改善患肢血液循环，使气血通畅，减轻浮肿和疼痛，又可促进中药扩张血管的作用。　　　　中药泡洗是将药物直接作用于患部，通过药与热的协调作用，从而达到活血理气、化瘀消肿、解痉止痛的治疗目的。热能使皮肤腠理疏松，局部药物浓度增高，并经皮肤、腧穴等进入经脉血络，输布全身，提高疗效。现代研究表明，中药泡洗通过药力和热力的有机结合，促进皮肤对药物的吸收，改善血液和淋巴循环，放松痉挛肌肉，改善细胞内环境的酸碱度，削弱酸性物质对神经末梢的刺激，促进体内无菌性炎症的吸收，减少组织粘连和促进损伤的愈合，从而达到消炎、消肿、软坚散结及止痛的目的。　　　　本研究表明，采用中药泡洗治疗中风病SHS具有明显的通经活络、舒筋利节作用，该方法操作简便，安全有效，对提高中风患者的生活质量有重要意义。　　　　参考文献　　［1］QuwenallerV，laplacePM，ChantraineA.Painshoulderinhemi-plegia［J］．ArchPhysMedRehabil，1986：67（1）：23-26.　　［2］DavenportRJ，DennisMS，WellwoodI.complicationaftera-cutestroke［J］.Stroke1996；27（3）：415-420.　　［3］饶明俐.中国脑血管疾病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：127.　　［4］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.　　［5］朱镰连.神经康复学［M］.北京：人民军医出版社，2003：545.　　［6］王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：168-169.　　［7］缪鸿石，朱镛连．脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京：华夏出版社，1996：150.　　［8］樊碧发．交感神经相关性疼痛及其治疗［J］．中国疼痛医学，2001，7（1）：42-45.　　［9］赵超蓉.中风后肩手综合征的发病机理及治疗现状［J］.河南中医，2012，32（7）：812-813.　　［10］曾永蕾，孔红兵，王震，等.中药湿热敷配合针刺治疗卒中后肩手综合征30例［J］.安徽中医学院学报，2007，26（4）：28-30.　　［11］赵超蓉，郑超英，郑缨，等.益气活血通络法治疗肩手综合征的临床观察［J］.中国现代临床医学杂志，2006（7）：26-27.　　［12］李乐军，陈丽萍，刘晓丽，等.中药泡洗结合针灸推拿和康复训练对脑梗塞后肩手综合征患者的生活质量影响［J］.时珍国医国药杂志，2013，24（1）：173-175.　　［13］黄选华，黄夏冰，杨波，等.益气活血通络法治疗脑卒中后肩手综合征81例［J］.吉林中医药，2012，32（12）：1247-1248.