对“酸”“焦苦”“甘”在治疗肝虚证中的意义探讨

　　《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，提出了肝虚证的治疗法则，对于此法则，现在普遍以五行生克制化的理论来阐释：酸入肝，肝虚当补之以本味；助用入心之焦苦，一是因为心火为肝木之子，子能令母实，二是肝虚易受肺金之侮，助心火可制肺金；益用入脾之甘味，能够补土制水以助火，从而制金防其侮肝木。但后世学者对此看法不一，争论不休，关键在于对“酸”、“焦苦”、“甘”在治疗肝虚证中的意义存在分歧。笔者试探讨之。　　　　1 补用酸　　　　肝虚证一般指肝阴虚、肝血虚，当然肝阳虚和肝气虚也客观存在，只是临床上较少见而已。对于肝虚证“补用酸”之法，后世医家看法不同。一般认为酸入肝，肝虚当以本味补之，但这与《素问·脏气法时论》中“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”说法相反，到底“酸补”与“辛补”中，哪一个更适合补肝虚之法，同一酸味一补一泻，原因何在，这就涉及到对《内经》和《金匮要略》原文的理解了。　　　　1.1 辛补肝主藏血，其体属阴；肝为刚脏，主疏泄，肝气主升主动具有刚强躁急的性质，故肝“体阴而用阳”。肝气喜条达而恶抑郁，只有肝气冲和条达、伸展舒畅，才能保证正常的疏泄功能，此即“肝散”之性。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，“肝欲散”即肝要升伸舒散，当食用辛味药助其升散之力。对于“辛补之，酸泻之”，后世学者理解各异，普遍认为“顺其性则为补，逆其性则为泻”。笔者认为此处用肝“体阴而用阳”能更好地解释上述观点，此中有以下三种含义：　　　　一是如《素问·藏气法时论》“辛散”所言，辛能行能散，具有发散行气的作用，补之以辛味能够助肝阳用舒展；二是从五行相克来看，辛入肺，酸入肝，金克木，故辛能制约肝体酸收太过而阻碍阳用舒展；三是从临床上来讲，治疗肝虚大都用滋水涵木法，肝肾同治。《素问·藏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”此处辛有濡润肾燥的作用，而此作用是辛味药通过开宣腠理使气液宣通实现的，并不是辛味药的直接作用。《儒门事亲》说：“《内经》所云以辛润之，盖辛能走气、能化液故也。”　　　　故肝病能够通过辛味药开腠理、行气血、布津液的功能促进肝阴血分布，从而使肝得以“散”，故此意可理解为“辛润”为治疗肝体阳用不及之法。因此，“辛补之”其实质为肝升散不及而以辛“补”之助其阳用。　　　　1.2 酸补与酸泻较之“辛补之”为肝之升散不及而以辛“补”助其阳用，“酸泻之”则为肝阳用疏泄太过，收敛不得而以酸收之品敛其横逆之势。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”肝之病为肝虚证，肝阴血不足，导致此结果的原因有二：一是肝体本身亏虚；二是肝阳用太过损及肝阴。治疗上，张仲景提出“补用酸”合情合理。酸味药补中寓泻，补肝体而制肝用，故酸补与酸泻并不矛盾。肝藏血，在体为阴；肝主疏泄，主升主动，在用为阳。肝只有体阴和用阳相互平衡、相互制约，才能发挥正常的生理功能，若有偏颇则发为病。阳中求阴，阴中求阳，故辛补、酸补、酸泻体现着肝体阴用阳、阴阳互生互制的整体观念，并无相悖之处。　　　　2 助用焦苦　　　　如上文所述，助用入心之焦苦，一是因为心火为肝木之子，子能令母实，二是肝虚易受肺金之侮，助心火可制肺金，就是说焦苦能补心火而实肝木，肝虚弱易受偏亢之肺金欺辱。从心、肝、肺相生相克的关系来分析不无道理，但后世学者提出了两个值得思考的问题：苦是泻心火之味，何以助心火；何谓焦苦。　　　　笔者认为，在五行相生问题上，母虚易导致子虚，即所谓的母病及子。苦能泄、能燥、能坚，具有清泻火热、清降气逆、坚阴（泻火存阴）、燥湿的功能，苦入心，能够坚心阴存心阴，使其不被母虚所累，同时，阴中求阳，阴生阳长，故可实心阳助心火。肝气主左升，肺气主右降，肝虚致肝气不升，必然导致肺气偏亢不降，苦能清降气逆，助肺降气，肺气右降间接推动肝气左升，使气机运动有序不乱。另外，此法中酸甘皆为补味，酸甘化阴而有滋腻之嫌，苦燥之用为防其害。再之，肝虚易生热，苦能清泻火热，酸苦相伍，泄热存阴，这也是助用“苦”的原因之一。　　　　至于“焦”一字，后世学者众说纷纭，笔者认为，此处焦字应综合看其实际的意义。《说文解字》曰：“焦，火所伤也。”故焦有火之温热炎上之性，苦药经烧灼后其性变缓，苦寒变为苦温，缓则气味薄，而有上趋之势。以此看来，焦在此处有五层含义：一是缓和苦寒之性，泄虚火而不伤正；二是使苦味降气之力柔和，不致将肝虚偏盛之肺气清降太过；三是苦温之味薄而趋上，降中有升，可助肝气生升发散；四是缓和苦药清心降火之力而坚心阴助心阳；五是从临床上来看，焦香之气能入脾胃而醒脾，激发脾之运化功能，调畅气机运行。　　　　3 益用甘味　　　　《素问·藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”肝为刚脏，非柔润不能和，体阴伤而失其柔润则用阳急，甘能补、能和、能缓，具有补益和中、调和药性、缓急止痛的作用，故用甘味药可以缓肝阳用之急。从五行生克制化来看，甘味药能够补土制水以助火，从而制金防其侮肝木。甘入脾，甘味药物能健脾和胃、补中益气。脾为气血生化之源，脾气健旺，化生气血而达到“灌四傍”的作用，即达养肝荣木之目的。仲师言见肝之病，知肝传脾，当先实脾。今见肝病，当防传脾，笔者认为此处用甘有预防疾病由肝传脾之作用。而且，甘味药性缓，具有调和药性的作用，可缓和酸之收敛、苦之清降，更能调和中气，使人体气机通畅。再之，酸甘化阴，充养阴血，滋补肝体，阴实阳生，肝用条达；苦甘合化，泻热存阴，正如刘献琳《金匮要略语释》中所说：“肝阴虚者，必生内热，在酸甘的基础上，佐少量苦寒药，苦甘可以化阴，能增强养阴清热的作用。”　　　　4 小结　　　　综上所述，肝补泻之法不仅与其体阴而用阳的属性有关，而且与脏腑气血密切相关。“酸、焦苦、甘”补肝法并不违背经旨，从某种意义上讲，是对“辛补酸泻”的补充与发展，包含着阴阳互生、五行生克以及气机升降的机制。临床上，肝的补泻用药更多地体现在对肝病理状态及其传变的分析上，不应拘泥于原文经旨。　　　　［参考文献］　　［1］范永升.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2007：22-24.