《血证论》思想在呕血、便血、便秘中的临床运用

　　唐容川乃一代治血大家，其论着《血证论》更是把治血之病因病机、禁忌、预后贯穿于五脏六腑疾病之中，尤其治血四法止血、消瘀、宁血、补血对后世医家起到了深远的影响。其中对脾胃系疾病如吐血、呕血、便血、便秘、泄泻、痞满、腹痛均有较为详述的记载。现笔者就以《血证论》思想在脾胃系疾病中的临床应用，在此简要概述呕血、便血、便秘的治疗。　　1 吐血　　吐血皆因胃火炽盛，灼伤胃络，导致胃失和降，血逆妄行，气血冲逆，从口中不循常道而出[1]。唐氏认为，吐血之病家，其证属实证，“血入胃中则胃家实……故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆[2]。”所以治疗当以和胃降逆、泻火止血为治法。唐氏极喜欢用仲景泻心汤泻火降逆，清泄胃火，使得胃火消退，气机平调，血止而愈。泻心汤中唐氏尤对君药大黄颇为赞誉，认为大黄为气血同治之药，可以入气分荡涤胃中实邪，使得邪有去路，于血分中，“凡属气逆于血分之中，致血有不和之处，大黄之性，亦无不达”，凉血化瘀，止血而不留瘀，为吐血证首选要药。因瘀血而导致吐血不止者，予以血府逐瘀汤活血化瘀治之。　　1.1 典型病例 某女，26 岁，因“胃脘部胀痛 1 周伴呕血1 d”而就诊。患者自诉有慢性胃炎病史。1周前因进食辛辣之食物后，出现口干喜冷饮，就诊时见口苦，额头出现痤疮，胃脘部胀满不适，大便干结，小便平，舌红苔黄腻，脉细数。　　血压120/70mmHg，查血常规示：白细胞13×109/L，其余均正常，大便潜血弱阳性。胃镜示：急性胃黏膜损伤。脉症合参，本病中医诊断：吐血，辨证为湿热化火，灼伤胃络。治法为泻火止血，选方仲景泻心汤，处方：　　大黄 10 g（后下）、黄芩 10 g、黄连 6 g、白及 12 g、白茅根 12 g、三七粉 3 g（冲服）、生甘草 6 g，上药以水煎 2 次，共取药汁 200 mL，分 2 次服完，每日 1 剂。　　服药 7 剂以后，复查血常规、大便潜血均在正常范围。故在上方基础上去三七粉加佛手 12 g 以和胃，再服用7 剂，以巩固疗效。随访 3 个月，未再复发　　1.2 讨论 本病为湿热蕴结于胃，久而化火，伤及胃络，迫血而出，胃失和降，血逆而行，故而见呕血。　　故治疗上遵《血证论》止血法，一改往日见血只是单纯的益气补血止血，反以攻法予以仲景泻心汤加止血药物泻火止血，其中以大黄、黄芩、黄连清热泻火；白茅根泻火止血；白及、三七粉收敛止血；生甘草调和诸药。故二诊时血已止，遂去三七粉加用佛手以益胃。　　2 便血　　唐氏以为，便血当分清近血与远血。先血后便为近血，出血部位在大肠中；先便后血为远血，出血部位在胃中。其中近血因脏毒而导致下血者，以仲景之赤豆当归散治之，皆因赤豆发芽为红色，而红色又入于血分，当归和血滑肠，诸药合用止血利湿，使得瘀血可从肠而去。因肠风而导致便血者，治疗以清火养血为主要治法，方用槐角丸治疗，其中以荆芥、防风，除却风邪；因外风引起者，以葛根芩连汤清热除风。远血因脾胃虚寒，导致脾失统血，中气下陷，而便血者，以仲景黄土汤治之。　　2.1 典型病例 某男，37 岁，因“反复解柏油样便 3月加重 2 d”而就诊。患者自诉 3 个月前有胃窦溃疡（A1 期）病史。2 d 前无明显诱因开始出现胃脘部胀闷疼痛，解柏油样便 1 次，无头晕，自汗，无恶寒发热，无恶心呕吐，无烧心反酸，纳食不振，饮食生冷食物即感不适，小便量少，舌淡红苔白，脉细涩。查体生命体征平稳，剑突下压痛阳性。辅助检查示：大便潜血阳性，血常规正常。辨证为湿热内蕴，灼伤胃络。　　脉症合参，遵唐容川《血证论》便血治法，予以仲景黄土汤加止血药物治疗，处方：灶心土30 g（包煎）、干姜12 g、白术12 g、生地炭15 g、黄芩10 g、阿胶10 g（烊化）、炙甘草3 g、白及6 g、厚朴12 g，上药以水煎2次，共取药汁200 mL，分2~3次服完，每日1剂。　　服用7剂以后，复查血常规、大便潜血实验均为阴性。未解柏油样便，然仍感胃脘部饱胀不适，口干，口苦，舌暗红苔薄黄腻，脉细数，故二诊时予以和胃益气、和血清火之法，以麦门冬汤加减，处方：　　麦门冬 20 g、太子参 15 g、生地黄 15 g、山楂 12 g、佛手 12 g、柴胡 10 g、枳壳 10 g、栀子 15 g、牛膝 6 g、大枣 6 枚，上药以水煎 2 次，共取药汁 200 mL，分 2 次服完，每日 1 剂。服用 15 剂以后，上述症状明显减轻。继守上方，再服 7 剂后，上述症状消除。随访 3个月后，病情平稳，未再复发。　　2.2 讨论 本病为湿热蕴结，胃失和降，胃络灼伤，脾气虚寒，失于统血，运化失常，使得血难以行于脉中，故而溢于胃络，从胃而出顺大肠而下，继而排除体外，所以见便血。据《血证论》中脾胃虚寒型便血记载遂予以仲景黄土汤治之，于是二诊时便血即已停，然二诊时却出现了与脾胃虚寒型完全不同的伤津症状，考虑该患者有反复大便解柏油样便病史，此种情况与《血证论》中记载的“血已止，然血为阴，瘀血未去，阴津不生，郁火相伤，且新血不能循脉而行”，故见口干口苦，气血同源，胃气未复，运化不畅。所以予以麦门冬汤和胃益气，另加清泄气血分之栀子、牛膝，山楂消食化瘀。三诊时上述情况即得到明显缓解，故继守上方，以巩固疗效。　　3 便秘　　大肠传送糟粕，为浊道当属于血，唐氏认为因血而致便秘者，不外乎由失血、血燥、瘀血闭阻而导致。失血而便秘者以四物汤加麻仁治之，加桃仁润肠通便、活血化瘀。血燥者以四物汤加桃仁润肠通便，酒制大黄泻下通便。瘀血闭结者，用桃仁承气汤荡涤泻下、活血化瘀治之，或用失笑散活血化瘀，加杏仁、桃仁、当归润肠通便。　　3.1 典型 病 例某男，77 岁，因“反复大便干结不通3 年加重 1 个月”而就诊。自诉 3 年前曾行内痔手术，后反复大便干结，排出不畅。就诊时见面起皮屑，皮肤瘙痒，见抓痕，口干，大便干结不通，每3~5 天解大便 1 次，量少，小便尚可，舌暗红苔薄黄腻，脉细涩。肠镜示：大致正常肠黏膜。脉症合参，辨证为血燥型便秘，处方：全当归 15 g、熟地黄15 g、赤白芍各 12 g、桃仁 10 g、酒制大黄 10 g（后下）、麻子仁 15 g、白蒺藜 12 g、白鲜皮 12 g、炙甘草6 g，上药以水煎2次，共取药汁200 mL，分2次服完，每日1剂。　　服药14剂以后复诊见皮肤瘙痒减轻，大便干结稍有减轻，每2~3天解1次，纳食较前明显增多，舌暗红苔薄黄，脉弦细。上方基础上加厚朴12 g顺气通肠，杏仁10 g降逆肺气、润肠通便，继续服用14剂，上述症状明显缓解。　　以上药物作为丸药，服用1个月后，大便每日均有，停药继续观察，嘱患者饮食清淡营养易消化食物，随访 3 个月，病情平稳，未再复发。　　3.2 讨论 本病为血燥难以濡养，肌肤失润，风起血燥，见皮肤瘙痒，面起皮屑；大肠浊道属于血，血燥难以濡养大肠，可见大便干结，数日一解。所以根据《血证论》血燥型便秘以四物汤加桃仁、酒军、麻子仁养血润肠通便，白蒺藜、白鲜皮祛风止痒，赤芍、生甘草调和诸药。故二诊情况有所改变，考虑该患者为年老体衰之人，肺与大肠相表里，大肠疾病当从肺论治，故加厚朴以顺气通肠，杏仁降逆肺气、润肠通便。三诊时诸症皆有明显改变，考虑本病为慢性病当以丸药治疗，故以上方药做丸剂继续服用1个月，并嘱患者注意饮食。　　参考文献　　[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003.139-143　　[2]清·唐容川.血证论[M].北京:中国医药科技出版社,2001.17