支气管扩张咯血的中医病因病机及辨证论治

　　1　现代医学的认识　　　　支气管扩张是指感染、理化、免疫或遗传等因素引起的支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏而引起的中等大小的支气管壁结构破坏，引起支气管异常持久扩张。支气管扩张症的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰；反复咯血，咯血程度不等，从小量痰血至大量咯血。支气管扩张症与中医“肺络张”相类似,据其临床特点归属，因邪气犯肺，肺气痹阻，痰浊内蕴，肺络扩张所致慢性咳嗽，咯吐大量粘痰或脓痰，间断咳血为主要表现的肺系疾病。　　　　本病时轻时重，易反复发作，迁延难愈，部分患者反复咯血尤大咯血时易因窒息而危及生命，病程日久可出现“贫血”等并发症。治疗以止血、抗感染及祛痰、体位引流等为主，大咯血时尤以通畅气道、防止窒息（改变体位、吸痰吸血、气管插管、气管切开等）、止血及维持生命体征为首要治疗措施（药物、内镜及介入止血等）。然止血药物副作用大，手术、纤维支气管镜、支气管动脉栓塞术等治疗又有一定创伤性及局限性。目前西医治疗本病近期疗效尚可，远期疗效不甚理想，且易反复发作。　　　　2　中医病因病机　　　　支气管扩张咯血属中医“血证”、“咳血”范畴。因肺气痹阻，痰浊内蕴，郁久化热，火热上炎，伤于阳络，即咯血、咳血。明·张景岳《景岳全书》：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血”；明·戴元礼《证治要诀》：“火嗽损肺，亦能有血”；清·叶天士《临证指南医案》：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也”。表明外邪、内因均可致病，且有虚实之分。外邪多为火热邪气，肺为华盖，外邪侵袭，肺先受之；内因可因嗜食烟酒、辛香燥烈之品，胃火炽盛，胃火上炎，熏灼肺脏，火热邪气及胃火上炎均可灼伤肺津，炼液为痰，痰热互结，肺气壅滞，损伤肺络，迫血妄行而致咳血，为实证。内因还可因过食肥甘厚味、酿生痰浊，或素体脾虚，饮食精微不归正化，反变为痰浊，而肺金为脾土之子，手太阴肺经起于中焦，故痰浊易循经上犯聚于肺，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊久蕴化热，壅塞肺气，损伤肺络，迫血妄行而致咳血，为实证。还可因情志失调，肝气郁结，日久化火，或暴怒伤肝，气逆化火，肝火犯肺，灼伤肺络，血液妄行而咳血，为实证。　　　　肺为娇脏，喜润恶燥，若素体肺阴不足，或热病之后，肺阴亏虚，久则虚火偏亢，灼伤肺络，虚火动血而致咳血，为虚证。本病病位在肺，久则及肾，故本病与脾胃、肝、肾等脏腑关系密切。　　　　3　中医治则特色　　　　清·唐容川《血证论》中提出了治血四法：止血、消瘀、宁血、补血。《中医内科学》则不仅局限于治血，而是以治火、治气、治血为原则。以上治法临床上当结合使用。　　　　支气管扩张咯血尤大咯血，属于中医急症范畴，根据“急则治其标，缓则治其本”理论，急性期病势急，当以治血为先，治血又当以止血为主，故当急投止血之品，然止血需澄源，若由火热邪气动血，则需治火止血，盖火热去则血不妄行而能止；若为虚火动血则当滋阴、降火同用，即“壮水之主，以制阳光”；若由肝郁化火上逆犯肺，则又当配合治火、治气、宁血之法，盖气降不上逆，则血不随气升，故需降气以宁血，火去则血不妄行而血能止，故需治火止血。急性期宜服散剂或免煎剂，以保证患者服药的及时性。缓解期主要是澄源复旧，辩证求因治本，有出血则必有瘀，大咯血后出血过多则气随血秏而致气虚，且血为有形之物，属阴，血失则阴伤，故又当在辩证的基础上结合气、血、阴伤及血瘀的程度不同配合补血、补气、养阴、消瘀之法。　　　　4　辨证论治　　　　4.1　急性期　　　　痰热壅肺证　症见咳血量多，血色鲜红兼咯痰量多，痰色黄，或咯腥臭脓痰，咳血与咯痰可同时出现，也可各自先后出现，伴心烦口渴，胸闷，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰、凉血止血，方选十灰散合清金化痰汤加减。　　　　肝火犯肺证　症见呛咳气急，咳血量或多或少，血色鲜红，伴面红目赤，烦躁易怒，胁痛口苦，可伴有咯痰，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，宁血止血，方选黛蛤散合丹栀逍遥散加减。　　　　阴虚火旺证　症见咳血量少，或痰中带血，反复发作，伴干咳少痰，痰难咯出，口干思饮，颧红，盗汗，舌红少苔，脉细数。　　　　治宜滋阴降火，宁血止血。方选十灰散合百合固金汤加减。　　　　4.2　缓解期　　　　痰湿蕴肺证，症见咳嗽，痰多，质清稀色白，易咯出，伴胸闷，纳呆，喘息，舌淡红，苔白腻或水润，脉滑有力。　　　　治宜燥湿化痰，止咳平喘。方选苍术二陈汤合三子养亲汤加减。　　　　肺气阴两虚证，症见咳嗽无力，气短声低，咯痰量或多或少，质清稀色白，或偶有痰中少量血丝，伴颧红，盗汗，自汗，畏风易感冒，舌质光淡，苔薄或少苔，脉细弱。治宜益气扶正，养阴润肺。方选桂枝玉屏风合生脉散加减。　　　　肺脾两虚证，症见咳嗽无力，气短声低，自汗畏风，易感冒，咯痰量多，质清稀色白，食少神疲，肢倦，便溏，舌淡，苔白润，脉缓弱。治宜健脾补肺，培土生金。方选桂枝玉屏风合六君子汤加减。　　　　肺肾阴虚证，症见喘息、短气，动则为甚，不耐劳累，吸气不利，咯痰量少，质黏难咯出，或偶有痰中带少量血丝，伴腰膝酸软，耳鸣，颧红，口干，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉细数。治宜补益肺肾，滋阴清火。方选百合固金汤合金水六君煎加减。　　　　5　其他疗法　　　　支气管扩张咯血尤大咯血时，针灸疗法则显示出很大的时间优势性，与汤剂比较，能更早地应用于病人，使患者及时得到治疗。孔最穴为手太阴肺经郄穴，是治疗本经所属脏腑急重症、尤出血性疾病和顽固性疾病的特效穴。宋·王执中《针灸资生经》中指出孔最穴可“疗唾血”。血海和膈腧穴可治疗血证，故可选用。本病病程长，久病及肾，肺肾金水相生，故还可选用肾经穴位，同时结合辩证，选用相应经脉穴位，且针、灸、药并用更能发挥中医药优势及特色。故周佐涛，等以于双侧孔最穴注射清热解毒药、止血药；章进以咯血贴敷贴双侧涌泉穴；朱枫辨证的同时配合艾灸、针刺穴位（定喘、内关、足三里等）治疗，疗效显著。　　　　本病易反复发作，迁延不愈，除药物治疗外，还应调饮食、慎起居、畅情志，适当锻炼。首先需清淡、规律饮食，忌烟酒、辛辣等刺激性食物，忌暴饮暴食，以免损伤脾胃，痰热内生，同时还可在医生指导下选用食疗法；其次当起居有常、劳逸结合、寒温适宜，忌熬夜、过劳或过逸，以免耗伤正气，易致外邪侵袭，即《黄帝内经.素问》所说：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，且气虚不能摄血；同时还当恬淡虚无、身心愉快，避免激动、发怒、忧郁，以免肝气郁结，气郁化火；最后当结合个体适当锻炼，不可过度运动、剧烈运动，宜缓慢、轻柔运动，以免再次损伤血管而致出血。　　　　此外，患者还可常取俯卧、头低足高位，做痰液体位引流，痰液得以排除，则有利于疾病康复，且可减少复发。诸法并用，方能取得更好疗效，也体现了中医整体观的特点。　　　　总之，中医药治疗本病时，急性期当以辩证止血治其标为主，剂型上当选用散剂及免煎剂型，以保证治疗的及时性；缓解期当以求因治本为主。同时除药物治疗外，还可配合针、灸及调节饮食、起居、饮食、情志等综合治疗以充分发挥中医整体观与辨证论治的特色。临床上只要谨守病机，诊断、辩证准确，谴方用药得当，就能充分发挥中医药特色，正如东汉·张仲景《伤寒杂病论》所说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，从而缩短病程、减少复发、提高生活质量、降低病死率。　　　　参考文献　　[1] 周仲英.中医内科学.第2版[M].北京：中国中医药出版社，2007,2.　　[2] 周佐涛，林晓山.穴位注射治疗支气管扩张咯血98例疗效观察[J].新中医.2006.38（3）：63，64.　　[3] 章进.咯血贴外敷涌泉穴治疗支气管扩张咯血56例[J].中国针灸.2001.21（7）.409.　　[4] 朱枫.“下法”在支气管扩张咯血治疗中的运用[J].中医研究，2009；22（6）：5,6.