冠状动脉粥样硬化性心脏病[1]系指冠状动脉固定性( 动脉粥样硬化) 和( 或) 动力性( 血管痉挛) 病变使冠状动脉狭窄或阻塞,引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病.中医临床一般叫胸痹、心痛[2].是由心气血不足,阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中,郁阻脉络而致胸闷、胸膺、背、肩胛间痛、两臂间痛、短气等特征的一种常见的心胸病症.笔者根据其病因病机应用活血通脉冠心汤治疗冠心病心绞痛疗效满意.现报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料: 选择本院门诊及住院冠心病心绞痛患86 例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组.治疗组 43 例,男 23 例,女 20 例; 年龄 45-78 岁,平均( 60.64±9.80) 岁; 病程 3-67 个月,平均( 15.74±4.72)月; 心绞痛症状分级,其中轻度 8 例,中度组 22 例,重度组 13 例; 既往病史: 高血压 28 例、高脂血症 25 例、糖尿病 9 例、高同型半胱氨酸血症 11 例、高纤维蛋白原血症 5 例.对照组 43 例,男 22 例,女 21 例; 年龄 42-77 岁,平均( 59.57±11.25) 岁; 病程 4 个月-45 个月,平均( 17.45±4.60) 月; 心绞痛症状分级,其中轻度 9例,中度组 24 例,重度组 10 例; 既往病史: 高血压 25例、高脂血症 24 例、糖尿病 10 例、高同型半胱氨酸血症 9 例、高纤维蛋白原血症 3 例.两组患者一般资料对比,差别无统计学意义( P>0.05) ,具有可比性.
1.2 治疗方法: 两组均常规治疗抗凝抗血管治疗.对照组给予单硝酸异山梨酯缓释片 20mg 或 40mg 日一次口服,拜阿司匹林 0.1 1 次/d 晚口服,阿托伐他汀20mg 1 次 / d 晚服,美托洛尔 12.5-25mg 2 次 / d 口服,心绞痛发作时硝酸甘油片 0.3-0.6 舌下含服,硝苯地平控释片 30mg 1 次/d 口服( 更适合高血压患者) ,0.9%氯化钠 250mL 加苦碟子 20mL 1 次 / d 静滴.治疗组在此基础上给予冠心通脉活血汤[3]加减治疗当归10g、炙黄芪 30g、川芎 15g、赤芍 10g、桃仁 8g、红花 8g、地龙 15g、丹参 20g、三七 8g、柴胡 6g、枳壳 8g、牛膝15g、降香 6g,胸疼严重的加蒲黄 10g、五灵脂 10g、元胡15g,气虚无力的加人参或党参,焦虑心烦,睡眠不好加酸枣仁 15g、合欢皮 15g、远志 10g,上药煎汁 200mL 每日 1 剂,2 次/d 口服,两组疗程均为 2 个月.
1.3 疗效评定标准.[4]
1.3.1 心绞痛症状分级: ①轻度: 有较典型的心绞痛发作每次持续时间数分钟,每周发作 2-3 次,疼痛不重,有时需口服硝酸甘油片缓解.②中度: 每天数次典型心绞痛,每次数分钟到 10min,疼痛重,一般都需含硝酸甘油片缓解.③重度: 每天多次典型心绞痛发作,因而影响日常活动,需多次口服硝酸甘油.
1.3.2 心绞痛疗效分级: ①显效: 症状消失或基本消失②有效: 疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻.③基本无效: 症状与治疗前相同.
1.3.3 心电图疗效评定标准: ①显效: 心电图恢复至大致正常( 即正常范围) 或达正常心电图.②好转: ST段的降低,在治疗后回升 0.05mv 以上,但未达正常水平,在主要导联倒置 T 波改变或变浅达 25%以上,或 T波由平坦变直立,房室或室内传导阻滞改善者.③无改变: 心电图基本与前相同.随访 1 年,观察两组病人复发例数.
1.4 统计学方法: 所有数据应用 SPSS17.0 统计软件进行统计处理.计量资料符合正态分布的变量以 x珋±s表示,否则以四分位数间距 P50( P25,P75) 表示.计数资料以频数( %) 表示.组间比较主要采用秩和检验、X2检验、t 检验分析,以 P ≦ 0.05 为差异有统计学意义.
2 结 果
2.1 两组心绞痛疗效分级比较,经秩和检验,z = - 2.100,p = 0.036,p < 0.05 为差异有统计学意义,说明治疗组疗效优于对照组.见表 1.
2.2 两组心电图疗效比较,经秩和检验,z = -2.057,p= 0.040,p<0.05 为差异有统计学意义,说明治疗组疗效优于对照组,见表 2.
2.3 两组复发率比较,经 Fisher's Exact Test 检验,p =0.028,p<0.05 为差异有统计学意义,说明治疗组复发率低于对照组.见表 3.
3 讨 论
冠心病是冠状动脉粥样硬化的简称.冠状动脉是供应心脏自身血液的血管,冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病.冠心病临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛,心律失常,严重可发生心肌梗塞,导致心肌大面积坏死危及生命.冠心病中医病因病机属于心脉瘀阻,心的阴阳功能损伤,阴阳气血失调,加上劳逸不节制多种因素影响导致气滞血瘀,胸阳不振,痰浊内生,使心脏痹阻而致病,其中人体经络气血功能失调,人体阴平阳秘被破坏是发病内在原因,也是发病的基础.外因是发病的条件.《医门法律》说胸痹乃阳虚故阴得乘之.这说明胸阳不足,阴邪上乘阳,相互搏击而致胸痹之病.虽是胸痹、心痛与它脏,肝、脾、肺、肾各脏阴平阳秘[5],气血失合相互关联,密不可分的.盖肾为先天之本,肾阳虚则不能鼓舞它脏阳气.如脾胃失其温煦而运化无能,脾阳不足,脉道不能充盈则心失濡养.心主血脉,为气血运行的动力,心气不足,鼓动无权,出现气滞血瘀,故出现胸闷,心痛等证.如《素问痹论》说心痹者脉不通,脾为后天之本,主运化,如过食膏粱厚味,损伤脾胃以致运化失常,变生痰浊脂液,气血瘀阻,致使气结血凝而发生胸痛.再者肺主气,司呼吸,主肃降.若肺气虚或肃降失调也会影响心脏之脉络,气机郁滞导致血瘀而发生本病.还有暴怒生气,肝失疏泄,肝郁气滞,亦可诱发心绞痛.
情神因素方面.七情内伤可致气机不畅,因气为血帅,气滞而血瘀,血瘀则心脉痹阻.如《灵枢、口问篇》说"忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利血脉通."外因方面是寒邪侵袭的影响如《素问、举痛论》说经脉流行不止,环周不休,寒邪侵袭而滞迟,经而不行客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故必然而痛.《诸病源候论》又说: "寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间则为胸痹".故寒邪客于胸间则心痛矣.总之冠心病是个本虚标实证,在发病过程中,心、肝、脾、肺、肾病之本.气滞、血瘀、痰浊、阴寒为病之标,标实本虚是冠心病的病机特点.故治疗上应顾及扶正祛邪,攻补兼施的原则.笔者根据其病因病机特点自拟活血通脉冠心汤治疗冠心病心绞痛.方中重用黄芪为君大补脾胃之气,使气旺推动血行,正可是祛瘀不伤正,当归、川芎、桃仁、红花、赤芍,活血祛瘀为臣,与黄芪相配有当归补血汤之意,补气生血之功,可弥补脉络淤血引起血虚不足,地龙得黄芪之助,则通络之力增强,能通行全身之脉,又可引诸药周行全身,同时小量柴胡疏肝解郁,升达清阳,桔梗开宣肺气,合枳壳升降上焦之气而理气宽胸,又载药上行.加丹参、三七增强化瘀止疼作用.胸痛显着者加降香、郁金、元胡、五灵脂理气止痛;夹痰浊者加薤白、石菖蒲、瓜蒌.痛势剧烈,唇紫脉涩,久痛入络加全蝎、蜈蚣以搜剔经络瘀阻.又据现代药理研究[6]: 赤芍、红花、五灵脂、当归、川芎、坤草、葛根、蒲黄、防己、丹参、黄芪、栀子、连翘有解除冠脉痉挛作用; 赤芍、坤草、菊花、当归、川芎、红花、丹参、五灵脂、莪术、鸡血藤、蒲黄也有增加冠脉血流量的作用,也是笔者自拟通脉活血冠心汤的理论依据,经使用临床效果显着,可以缩短病程,减少住院天数,防止复发,值得推广.
参考文献:
[1] 陆再英,钟南山.西医内科学[M].第 7 版.2008.267-299.
[2] 王永炎,鲁兆麟.中医高级丛书中医内科学[M].胸痹心痛,2006.227-284.
[3] 许齐群,王锦之.高等医药院教材方剂学[M].1983.147-150.
[4] 中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会,1979.上海.
[5] 邓铁涛,郭振球.中医基础理论,1996,10( 18) : 124-128.
[6] 黄兆胜.21 世纪课程教材中药学[M].2010.412-422.