王文友主任医师用大承气汤加味治疗疑难病,疗效确切,现将验案介绍如下,以飨同道.
1 不 寐
刘某,男性,48 岁,个体经营者,2012 年 9 月 26 日就诊.
患者近 2 月来入睡困难,多则能睡 1~2h,甚则彻夜难眠.现症:
耳鸣,有痰,烦急,手足汗出,纳呆思凉(平素嗜肉),大便干燥,量少,1 行/d.舌苔黄厚腻,脉沉弦有力.诊断为不寐证,辨证属阳明燥结,邪热结肠.治以峻下热结.予大承气汤加味.
处方:枳实 15g,川朴 15g,川军后下10g,芒硝分冲 15g,胆草10g,生栀子 10g,莱菔子 15g,焦榔 15g,草果 6g,焦三仙 45g.3 剂.
水煎服,1 剂/d.
二诊:药后大便日 5~6 次,水样,善饥,每晚能睡 4~5h,早醒,舌脉如初诊.上方加生薏苡仁 30g,滑石 20g.继服 5 剂.
三诊:睡眠改善,每晚能睡 6h,后改用疏肝和胃祛湿热剂调理,随访眠安.
按:本案患者平素嗜肉,致胃肠积热,大便干燥,腑气不畅,影响胃气通降,浊气上扰则见失眠;四肢禀气于阳明,阳明里热炽盛,蒸迫津液外泄,则手足汗出;热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄腻,脉沉弦有力.王老审病求因,认为邪热结肠,肠燥津亏,邪热上扰心神而见本病证.切合大承气汤阳明腑实不通病机,故王老用大承气汤通腑泻热,随证加用胆草、栀子、草果清热利湿,加强泻热之功;莱菔子、焦榔、焦三仙下气,消食,化痰,导滞;二诊加入生薏苡仁、滑石加重祛湿热;诸药合用,使邪热祛,腑气通,失眠得愈.
2 癫
郑某某,女性,39 岁,个体经营者.2011 年 12 月 24 日就诊.
患者一月前,闭谷减肥练功后,出现幻视幻听,怀疑有人害自己,怀疑自己的思维被人控制,自己的言行被人监视,能看见别人看不到或者不存在的人或物,能听到别人说话的声音,曾经拿菜刀指对邻居.现症:大便干,3 日未行,小便黄,面红,月经期准,量可,色正,月经前乳房胀痛,适月经第一日,舌苔黄根厚,脉弦,诊断为癫狂证,辨证属阳明燥结,热扰神明,治以泄热通便,予大承气汤加味.
处方:川军后下12g,枳实 15g,川朴 15g,芒硝分冲 15g,菖蒲20g,郁金 20g,柴胡 20g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,香附 20g,生内金15g.6 剂.水煎服,1 剂/d.
二诊:药后泄下日 2 次,仍有幻视幻听,舌苔薄黄齿痕(+),脉弦细,续前法:加重大黄,芒硝用量.
处方:川军后下15g,枳实 10g,川朴 15g,芒硝分冲 20g,柴胡25g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,黄芩 10g,法夏 10g,菊花 10g,僵蚕10g.12 剂.水煎服,1 剂/d.
三诊:已无幻视,偶有幻听,大便日 1 行,不成形,以疏肝和解剂调理,随访幻视幻听已无.
按:癫狂病是精神错乱的一种疾病.癫证以精神抑郁、表情淡漠、静而少动为特征.狂证以精神亢奋、喧扰不宁、毁物打骂为特征.
因癫与狂在临床上可以互相转化,故常并称[1].随着现代社会生活节奏的加快和各种竞争压力的加剧,该病的发生有逐渐增加的趋势.本证患者以大便干燥 3 日未行,舌苔黄根厚,脉弦,确定病机属阳明腑实,热扰神明,故用大承气汤泄热通腑,王老在原方基础上加郁金、菖蒲开窍醒神;生牡蛎、生龙骨镇惊安神;柴胡、香附、生内金疏肝解郁,调经止痛.二诊大黄用量加至 15g,加大泻下攻积;黄芩、法夏,取小柴胡汤和解少阳;菊花、僵蚕息风平肝.本案以大便干结、腑气不通为主,又兼有少阳舒机不利,故王老以大承气汤泄热通腑佐以和解少阳.腑气通畅,邪热祛,少阳和,神明安,故患者病愈.
3 体 会
王老经常告诫学生,用经方首先要理解经方的病机与方义,并要结合临床灵活应用.大承气汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》,为下法代表方,方中大黄泻热通便、荡涤肠胃,为君药.芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使.主治阳明腑实、热结旁流证及里热实证之热厥、痉病或发狂等.上述案例,症状虽异,病机则同,皆由实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致.王老临床治病以求本为原则,用大承气汤通顺胃肠,顺应了"六腑者,传化物而不藏"的特性,所以能治疗因里热燥结、便秘不通所致的病证.
参考文献
[1]方药中.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:364.