慢性结肠炎是一种病因复杂、反复发作的发生在结、直肠部位的炎性疾病.它以大便次数增多,或夹有脓血、黏冻,下腹部疼痛,便秘或泄泻交替性发生,缠绵难愈、反复发作等症状为主要临床表现,属于祖国医学"腹痛""、泄泻""、久痢"等范畴.慢性结肠炎通常根据致病原因分为特异性,即有明显原因的结肠炎,和非特异性,即致病原因不明的结肠炎.现代医学认为,慢性结肠炎发病可能与遗传因素、胃肠道不良刺激、饮食及精神因素等有关,治疗多用激素、柳氮磺胺吡啶抗炎及调整肠道功能的药物为主,疗效不佳,易产生耐药或毒副作用,导致病情迁延难愈,不得不求治于中医.中南大学湘雅三医院中医科董克礼教授出身中医世家,系国家级名老中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床、教学、科研工作 40 余年,临证经验丰富,对慢性结肠炎的辨证治疗强调"补肾活血、兼调肝脾",采用辨证中药处方内服结合局部中药灌肠治疗该病,取得了良好的临床效果,现将其临床经验总结如下.
1 对病因病机的认识
在病因上,认为慢性结肠炎与外感六淫、饮食不节、情志失调、先天禀赋不足等有关.外感六淫中主要是湿热之邪,但外感寒湿也可引起本病;或饮食所伤,或劳倦过度、情志不遂等原因,最终导致肾、脾、肝等脏腑功能失调、大肠传导失职而发为该病.
在病机上,认为本病病位在大肠,与肾、脾、肝三脏关系密切,初期多为标实,久病则正气渐虚,日久则为正邪相争、虚实互现、寒热错杂之证,而肾虚血瘀、肝脾失调是慢性结肠炎的主要病机.慢性结肠炎的发病,从脏腑功能失调的标本关系看,其标在脾,其本在肾.《景岳全书·传忠录》言":凡泻痢者,水走大肠",故脾运失常,水湿聚于大肠,是慢性结肠炎发病的主要病理环节.水湿的形成与脾虚密切相关,脾虚与湿盛可互相影响,互为因果.脾为阴土,得阳始运,脾之运化,有赖于肾阳的温煦,小肠的分清别浊、大肠对水液的吸收及传导均受肾的气化作用主宰.《景岳全书·泄泻》云":肾中阳气不足,则命门火衰,阴盛极之时,即令人洞泄不止也".肾气充盛,气化功能正常则二便正常,肾阳虚衰,关门不固,则不能温煦脾土,可致久泄滑脱,故有"脾阳根于肾阳"之说.慢性结肠炎是一种慢性疾患,病程较长,反复发作,缠绵难愈,并且长期反复的泄泻、便血、肠壁溃腐,势必耗伤机体的阳气和阴液,进而导致肾阴肾阳的虚损;阳虚气弱而致血行迟缓、血寒而凝;或阴虚燥热,耗津灼血,血黏成瘀;肾阳虚或肾阴虚,最终都会导致血瘀血滞,这也是"久病及肾、久病多瘀"的具体体现.另一方面,《素问·痹论》云":病久入深,营卫运行滞涩,经络时疏,故不通",说明久病可以使营卫气行不畅,导致经络瘀滞不通.可见,慢性结肠炎的发生与发展与肾虚血瘀有着非常密切的关系.此外,很多慢性肠炎患者的腹泻常因情志抑郁、精神紧张、着急生气而复发或加重,这是因为郁怒则伤肝,导致肝气郁结、横逆犯脾,导致泄泻复发或加重.《素问·兴痛论》云:"怒则气逆,甚则呕血及飧泄";清朝唐容川《血证论·脏腑病机论》曰:"木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免."因此,慢性结肠炎可因情志改变而诱发,见肝脾不调、气滞湿郁之证.故慢性结肠炎初病在脾,久病及肾;初病在气,久病及血;初病在经,久病入络,最后导致脾肾两虚、肝脾不调、瘀湿胶结,成为慢性结肠炎久治不愈的主要原因.
2 治疗特色
2.1 治疗原则以补肾活血为主,兼调肝脾:根据以上病因病机,董克礼教授临床治疗慢性结肠炎多以补肾活血为大法,兼顾健脾疏肝、补虚泻实、调和阴阳.自拟基本处方如下:补骨脂、益智仁、蒲黄、五灵脂、人参、山药、白术、泽泻、茯苓、白芍、延胡索、小茴香、灸甘草.
方中补骨脂、益智仁温补肾阳共为君药;蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛,人参、山药、白术健脾益气,共为臣药;茯苓、泽泻健脾渗湿,白芍柔肝疏肝养血,并防温药伤阴之弊,延胡索、小茴香疏肝理气活血止痛,以上诸药共为佐助,炙甘草调和诸药为使.诸药配合,补攻兼施,阴阳并调,使肾火旺而脾土温,脾运肝疏而湿浊瘀血得除,肠道功能得以恢复,取得了满意的临床疗效.
2.2 辨病与辨证相结合,根据临床辨证灵活随证加减用药:董克礼教授临床治疗慢性结肠炎,对一些病情复杂或见症明显的患者则在自拟基本处方基础上根据患者的临床表现进行中医辨证,随证灵活加减用药.湿热内蕴,症见大便臭秽或夹有脓血、黏液,或有里急后重,肛门灼热、口苦口臭、小便短赤等症,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡滑,基本方加拔契、黄芩、黄连清热祛湿;寒湿阻滞,症见形寒畏冷,脘腹冷痛,喜温喜按,肠鸣泄泻,完谷不化,舌质淡苔白,脉沉迟无力,基本方加苍术、干姜、吴茱萸祛湿散寒温中;阴血亏虚,症见腹中隐痛、形体消瘦、口干、小便黄赤,大便或干秘或夹有脓血黏液,舌红少苔,脉细数,基本方加乌梅、当归、阿胶滋阴养血;脾肾阳虚,症见久泻不愈,大便清稀或完谷不化,可兼有五更泻,脐中腹痛,喜温喜按,形寒肢冷,少气懒言,腰膝酸软,食少纳呆,舌质淡胖或有齿痕,脉细沉,基本方加熟附子、肉豆蔻、肉桂温肾壮阳暖脾止泻.
2.3 内服与灌肠相结合,配合灌肠治疗加强疗效:董克礼教授认为,慢性结肠炎采用中药内服配合中药灌肠治疗效果优于单一疗法,灌肠可以使药物直接作用于患病肠道,比口服药物吸收更完善,能有效缓解临床症状.自拟灌肠方如下:仙鹤草 50g、败酱草 30g、青黛10g、藿香 10g、黄芩 12g、白芨 15g,方中仙鹤草功擅止血、凉血、涩肠止泻,兼能补虚、强壮,为灌肠方主药,败酱草清热解毒、凉血活血、祛瘀排脓,为治疗肠道疾病要药,青黛凉血解毒,藿香化湿和中,黄芩清热燥湿,白芨收敛止血、消肿生肌,以上诸药配伍进行,水煎后滤取药液 150mL,让其自然冷却至 35℃~37℃后行保留灌肠,保留药液 4h 以上,2 次/d,2w 为一疗程.
3 验案举隅
唐某某,男,33 岁.病情:反复发作左下腹疼痛 1 年,伴有大便时稀,粘滞不爽,便后腹痛稍有好转,常因劳累或饮食不慎时发作,平素腰酸畏冷、易倦,不思饮食,食后脘腹胀闷不适.舌淡苔白腻,脉濡缓.曾多次行结肠镜检查,诊断为慢性直肠及乙状结肠炎.辨证:脾肾阳虚、寒湿中阻;治法:补肾温阳,健脾疏肝,活血祛湿,理气止痛.用药以基本方加味:补骨脂 15g、益智仁 15g、人参 10g、山药 20g、白术 15g、泽泻 15g、茯苓 15g、蒲黄 10g、五灵脂 10g、白芍10g、延胡索 12g、小茴香 10g、苍术 10g、干姜 15g、肉桂 8g(后下)、制附片 10g(先煎 1h)、灸甘草 5g.水煎服,1 剂/d,分 2 次服.并给予灌肠方:仙鹤草 50g、败酱草 30g、青黛 10g、藿香 10g、黄芩 12g、白芨15g.每天上午、下午各行保留灌肠一次.连续用药 2w 后,症状大为缓解,继续治疗 40d 后症状基本消失.追访 1 年,病未见复发.