古代医案除涵盖大量技艺高超、思维缜密的各类成功医案外,也不乏对失治、误治的种种反思。如现存最早的医案文献资料《史记·扁鹊仓公列传》记载的 25 例“诊籍”中,就有 10 例死亡病案,其中 4 例属诊断失误。《伤寒杂病论》涉及误治与坏病的条文达107 条之多,其中最有价值的当属对疾病误治的预防和出现坏病以后的救误策略。然而,由于历史原因和社会偏见,汉代以后论误治者渐寡,古代医案中多见的是对成功医案的标榜与重复。当前社会对死亡(或失败)病例的讨论已是现代临床医学的常规制度。吸取教训比总结经验更能促进学术发展,故对失误案例的剖析是中医理论及临床研究不容忽视的一面。
《名医类案》作为中国古代最具代表性的综合性医案巨着,其学术价值不言而喻。笔者以该着为例,对古代误治失治病案,从诊断、治疗和非技术性原因 3个方面失误进行梳理,从2500余则医案中对存在各种失误的医案进行遴选(排除预言类或实际未发生的医案,如原文中含有“法当死”“若……必死”之类的医案,排除笼统的“诸医不效”“久治未愈”等内容模糊而无分析价值的医案,排除具有神话或迷信色彩且无具体医家标识的奇闻怪案),最终抽取465例治疗信息翔实但过程存在种种明确失误的医案。基于数据呈现及医案原文的梳理,笔者探析其失误医案的潜在医学价值。
1 临床失误原因
首先,在本次分析的失误医案中,诊断失误355例(76.34%)；其次,治疗问题集中表现在选药及治法方面；第三,若排除医生在诊断、治疗环节中因技术而导致的失误,则最需避免的是患者自身因素,多数表现为对医生的不信任,或拒绝服药,或私自改药,或频繁更医,或惑于人言等。见表 1.【1】
在对失误医案大体归类的基础上,笔者进一步就“诊断失误”方面,以虚实、寒热、表里、气血、脏腑等为纲,做深入分析。经过对 315 例错误诊断的病例进行分析,排除70例复杂多变和难以简单用纲目要点描述的误诊病例,将剩余的 245 例错误诊断病例分为寒热误、虚实误、病位误三大类。其中,对疾病虚实的判断失误最常见(75.92%),对于寒热的判断次之(23.27%), 在 疾 病 定 位 方 面 的 失 误 相 对 少 见(18.37%)。在“虚实误”中,“虚证误作实证”的情况远远高于“实证误作虚证”。提示虚证的诊断在临床上更为复杂,应慎重；关于“寒热误”,多在寒热真假情况出现时容易误判；对于病位失误,内伤病误诊为外感病的情况较多,而其余情况(如气血、脏腑的判断失误)少见,回溯医案原文发现,只有在咳喘类疾病(如肾病误判为肺病)、不寐疾病(如肝胆病误判为心病)等少数病例中反复出现过。见表 2。【2】
笔者认为：①临床诊疗中,诊断是首要环节,是正确实施治法,保证疗效,获取患者信任与配合的前提；②诊断过程中尤以虚实判断为核心,准确判断出疾病的虚实状况或许较脏腑定位更能降低诊断失误率,提高临床疗效；③除辨证和选药方面需引以为戒,其他如用药剂量、次序、方法以及患者的信任度等因素均不容忽视。 2 提炼中医理论
通过对 465 例失误病案的阅读分析,笔者发现案虽有失,但内容不乏闪光之处,甚至包含许多目前中医理论很少触及的侧面。以下仅举数例以窥探失误医案的学术价值。
2.1 冬日伤暑案
《名医类案·卷二·暑》载：“吴茭山治一妇,冬月偶感患……以二陈、补心等药服,不效。延及半月,吴诊其脉,虚而无力,类乎伤暑。众不然之……吴曰：诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑,夹热收入笥中,必有暑气尚未开泄,今人体虚,得之易入,故病如是。其妇曰：然。遂制黄连香薷饮,连进二服而愈。”“冬日伤暑”为该案特色。医生初诊时不敢突破“暑邪有季节性”的思维定势,以致毫无疗效。而吴医则能于细微处审察,大胆推测,灵活思辨,在冬季行祛暑之法而见效。
2.2 肾火刑金案
《名医类案·卷三·咳嗽》所载两则薛己医案：其一,“上舍史瞻之,每至春咳嗽……薛曰：此肾经阴火刑克肺金,当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味、炒山栀,及补中益气汤而愈。”其二,“一男子,夏月咳嗽吐痰……薛以为火乘肺金,用麦门冬汤而愈。”
上述两案均为“火刑肺金”,却非寻常所熟知“木火刑金”,而是“肾火刑金”或“虚火刑金”。这点无论是对理论的探索还是临床实践,无疑都有重要启示,其机理及临床实践有待于进一步研究拓展。
2.3 肾实有邪案
《名医类案·卷六·胁痛》在“项颜章治一人”案中提到“肾邪”,“非得利不愈”；《名医类案·卷六·脚气》在“董系治安国军节度使”案中提到“肾经积热”,用“泻积热”法；《名医类案·卷七·面病》在“有人因灸三里”案中提到“肾经湿气上蒸”,用“祛湿”法。
上述三案失误的共同之处均在于虽准确定位于肾系,然为“肾无实证”的说法所限而行补法,终致差错。其实,肾实证近年来已有诸多学者进行了大胆而全面的阐述[1-2],反观《名医类案》,对“肾无实证”的质疑古已有之,且绝非凤毛麟角。因此,在中医理论探讨中不应忽视这一重要的临床现象。
2.4 脾血虚损案
《名医类案·卷十·瘰疬》载：“一妇患之……薛以为思虑亏损脾血,用归脾汤作丸。午前以六君送下,午后以逍遥送下,两月余得寐,半载后经行如期,年余疮愈。”
中医认为,血虚常见于心、肝。因脾为气血生化之源,脾裹血,故脾血虚证在临床实为罕见。除有个别学者曾对此问题的进行探索外[3],迄今的文献资料很难找到相关的理论阐述及临床经验。但从该案中可以看出,将脾血虚混迹于心肝血虚似乎无助于临床疗效,且易致差错。藉此推论,脾血虚临床未必少见,其理论内涵及临床地位应重新审视。
3 内寓临证经验
《名医类案》非常重视临证过程的真实情况。对于独到的临证经验记载往往不惜笔墨。因此,作者在诸多失误医案记录中也穿插了大量临证经验。笔者现举数例以供参考。
《名医类案·卷五·虚损》“丹溪治一人”案中提到“瘦人虚劳多气实”观点。虚瘦之人,漫补无效,必补中有行,方不致误。这在理论上并无疑难之处,但临证极易忽视,往往即刻采用“虚则补之”的法则,而导致辨证准确却殊无寸效。
又如拒按和喜按是迄今临床区别痛证虚实的重要指征,也是中医诊断教学中反复强调或考察的知识点。然而,临床实际却不尽然。《名医类案·卷十一·堕胎》记载薛己医案有“以手按之而益痛”而辨证为虚的困惑。书中按云：“痛以手按之痛不痛分虚实,立斋以按之痛甚,竟作大虚治,非明眼不能。”提示中医诊断很多时候并无所谓的“金标准”或“特异指标”,只有“四诊合参”才是中医临床辨治的灵魂。
至于用药方面,《名医类案》更有颇多治疗细节对疗效有深远影响,应引以为戒。《名医类案·卷九·疮疡》“罗谦甫治牛经历”案的失误过程提示“冬月气血凝,用药多而少针石”。该案鲜明指出,临床即使辨证准确、选药精当,仍要充分考虑适宜的治法及合理的时间。由此可见,成功的案例往往是完美治疗过程的综合反映,而某一微小环节的失当足可导致整个诊疗过程的失败。
4 结语
古代医籍保存的失误医案同诸多成功案例一样,是中医理论得以进步的基石,也是临床经验得以总结的源泉。目前对古今医案的研究颇为注重对成功案例的数据挖掘或统计分析。但对失败医案中教训的总结也需引起足够重视,以避免沧海遗珠之憾。
参考文献： [1] 张小平.试论肾实证[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(5)：4-6. [2] 崔幸琴,丁瑞云.肾实证理论探讨与临床辨治[J].新中医,2007,39(4)：1-2. [3] 彭俊峰.试论脾血和脾血虚[J].广西中医药,1990,13(6)：29-31,34.