肥胖作为当前世界四大医学社会问题之一，其危害性已得到人类共识。随着肥胖在全球的蔓延，如何预防和治疗肥胖已经成为不容忽视的难题。肥胖症为营养障碍性疾病，表现为体内脂肪［主要指甘油三酯( TG) ］积聚过多，和( 或) 脂肪组织与其他软组织比例过高。无明显病因者为单纯性肥胖，有明确病因者为继发性肥胖。肥胖症病因复杂，由遗传与环境因素相互作用所致。目前，西药治疗肥胖症主要有血清去甲肾上腺素再摄取抑制剂西布曲明( subtramine) 和脂肪酶抑制剂奥利司他( orlistat) 。西布曲明通过抑制 5 － 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而致厌食，奥利司他可阻断胰腺脂酶的作用而抑制脂肪吸收。但是，这两种药在治疗肥胖症的同时，也有较多的副作用，适用范围受到限制。2013 －02—2013 －11，我们在饮食运动治疗的基础上，采用肥胖 1 号方联合二甲双胍治疗脾虚痰湿型肥胖症合并胰岛素抵抗 30 例，并与饮食运动联合二甲双胍治疗 30 例对照观察，结果如下。
1 资料与方法
1． 1 病例选择 1． 1． 1 纳入标准 符合《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》肥胖症的诊断标准，为单纯性肥胖症，体质量指数( BMI) ≥28( kg/m2) 。存在胰岛素抵抗，即在正常血糖高胰岛素钳夹试验中所测定的葡萄糖摄取率中低于下四分位数，且非糖尿病患者，同时符合《内分泌科专病与风湿病中医临床诊治》中关于脾虚痰湿型肥胖症辨证标准，并且患者知情同意。
1． 1． 2 排除标准 正在使用胰岛素治疗者; 继发性肥胖;二甲双胍禁忌证者; 妊娠、哺乳期或正准备妊娠妇女; 过敏体质及对多种药物有过敏史者; 慢性胃肠疾病、全身状况较差( 如慢性营养不良、脱水) 、肝肾功能不全者; 正在参加其他临床试验者及服用对体质量有影响的药品或保健品者。 1． 2 一般资料 全部 60 例均为上海中医药大学附属龙华医院内分泌科肥胖专病门诊( 32 例) 及住院( 28 例) 患者，随机分为 2 组。治疗组 30 例，男 18 例，女 12 例; 年龄18 ～ 70 岁，平均( 39． 00 ± 18． 25) 岁; 病程 5． 7 ～ 10 年，平均( 7． 50 ±2． 25) 年。对照组 30 例，男 17 例，女 13 例; 年龄 18 ～70 岁，平均( 41． 00 ± 17． 50) 岁; 病程 5 ～ 11 年，平均( 8． 25 ±2． 50) 年。2 组一般资料比较差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，具有可比性。
1． 3 治疗方法 2 组均予饮食及运动治疗。饮食: ①根据热量计算公式，确定患者每日需要的基础热量( J) :［900 ±10 × 体质量( kg) × 活动强度系数］× 4． 182，1． 2为轻度体力劳动系数，1． 4 为中度体力劳动系数，1． 6 为重度体力劳动系数; ②确定三大营养素的分配: 碳水化合物60% ～ 65% ，蛋白质 15% ～ 20% ，脂肪 15% ～ 20% ; ③少吃甜食及油煎食品，禁饮高酒精度酒; ④根据患者不同肥胖程度制订低热量食谱，每日总热量控制在3 347 ～6 276 kJ。运动处方: 坚持有氧运动，包括广播体操、散步、慢跑、骑自行车、游泳等，每次训练持续 30 min，每周 3 次。
1． 3． 1 对照组 加盐酸二甲双胍片( 格华止，中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字 H20023371) 850 mg，早、晚餐后 30 min 口服。
1． 3． 2 治疗组 在对照组基础上加肥胖 1 号方。药物组成: 茯苓 15 g，陈皮 9 g，桑叶 15 g，绞股蓝 15 g，荷叶 15 g，泽泻 15 g，丹参 15 g，冬瓜皮 15 g。每日 1 剂，水煎取汁200 mL，分早、晚 2 次温服。
1． 3． 3 疗程 2 组均 12 周为 1 个疗程，1 个疗程后统计疗效。
1． 4 观察指标 观察 2 组治疗前后 BMI 变化，检测空腹血糖、空腹胰岛素，计算胰岛素抵抗指数( HOMA － IR) ［计算公式: ( 空腹血糖 × 空腹胰岛素) /22． 5］; 检测血脂，包括总胆固醇( TC) 、TG、高密度脂蛋白胆固醇( HDL － C)及低密度脂蛋白胆固醇( LDL － C) 。进行血常规、肝肾功能、尿常规、心电图等指标检测，以评价用药安全性。
1． 5 统计学方法 应用 SPSS 19． 0 统计软件进行数据统计，计量资料用均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，自身比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用两独立样本 t 检验。
2 结 果
2． 1 2 组治疗前后 BMI 及 HOMA － IR 比较 见表 1。【表1】
由表1 可见，2 组治疗后 BMI 及 HOMA － IR 与本组治疗前比较均明显下降( P ＜0． 05) ，且治疗组下降更明显( P＜ 0． 05) 。
2． 2 2 组治疗前后血脂变化比较 见表 2。【表2】
由表 2 可见，治疗组治疗后 TC 及 LDL － C 均较本组治疗前改善( P ＜0． 05) ，且 TG、TC、HDL － C 及 HDL － C 改善优于对照组( P ＜0． 05) 。对照组治疗后 TG 较本组治疗前改善( P ＜0． 05) 。
2． 3 不良反应 2 组治疗前后血常规、肝肾功能、尿常规及心电图检测均未现出现异常，无明显不良反应。
3 讨 论
中医学认为，肥胖症的病机主要是“多痰”和“少气”。
“多痰”诚如陈修园所言“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多”，后人多概括为“肥人多痰湿”。而“少气”则如汪昂所言“肥人多痰而经阻，气不运也”、“肥人形盛而气虚”等。《内经》认为肥胖症的病机为本虚标实，本虚主要是脾胃不足，运化失司，或肾气不充，精气失藏; 标实主要是痰、湿、瘀、热，或肝气郁结。《黄帝内经·素问集注》指出: “脾主运化水谷之精以生养肌肉，故主肉。”《杂病源流犀烛》曰“肉也者，所以主一身之肥瘦”。人至中年，脾胃运化功能逐渐减退，水谷精微不能化生输布，蓄积体内而为痰湿脂浊，躯脂满溢，加之年高好静少动，形体逐渐肥胖。因此，肥胖症为本虚标实之证，治疗原则为补虚泻实，平衡阴阳。补虚以健脾益气、温补脾肾为法; 泻实则以祛痰化湿、理气化滞为法。肥胖 1 号方方中茯苓健脾利水;陈皮理气化湿; 荷叶、绞股蓝清热解毒; 桑叶疏风清热; 冬瓜皮、泽泻利水渗湿; 丹参活血通络。诸药合用，共奏益气健脾、化痰除湿之效。近年来肥胖与胰岛素抵抗之间的关系越来越受到人们的重视。肥胖症患者胰岛素受体数减少和受体缺陷，可发生胰岛素抵抗( 对胰岛素不敏感) 现象和空腹胰岛素水平较高，影响到对葡萄糖的转运、利用和蛋白质合成。脂肪组织分泌的瘦素、脂联素、抵抗素等多种物质均与胰岛素抵抗密切相关。本研究结果表明，肥胖 1 号方联合二甲双胍可明显降低肥胖症患者 BMI 及 HOMA － IR，疗效优于对照组( P ＜0． 05) ，考虑肥胖 1 号方同时具有改善胰岛素抵抗的作用，有待进一步研究。
肥胖症患者在合并胰岛素抵抗的同时多伴有脂代谢紊乱，苏庆民等检测了肥胖症痰湿型体质血脂变化，结果显示，痰湿型体质组的 TC、TG 及极低密度脂蛋白水平显着高于非痰湿体质组( P ＜0． 05) 。本研究显示，肥胖 1号方在血脂代谢的治疗中仅对血总胆固醇下降有统计学意义，可能与患者治疗时间较短，饮食未能严格控制等因素有关，还有待进一步探究。
综上所述，肥胖 1 号方联合二甲双胍对于改善脾虚痰湿型肥胖症合并胰岛素抵抗患者 BMI、HOMA － IR 及血脂代谢方面具有较好疗效( P ＜0． 05) ，同时避免了西药治疗的副作用，用药更为安全，至于其改善胰岛素抵抗和调节脂代谢的机制，有待进一步深入研究。
参考文献 ［1］ 中华人民共和国卫生部疾病控制司． 中国成人超重和肥胖症预防控制指南［S］． 北京: 人民卫生出版社，2006: 4． ［2］ 王吉耀． 内科学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2002:1007 －1011． ［3］ 熊曼琪，邓兆智． 内分泌科专病与风湿病中医临床诊治［M］． 北京: 人民卫生出版社，2005: 182． ［4］ 苏庆民，王琦． 肥胖人痰湿型体质血脂、血糖、胰岛素及红细胞 Na+－ K+－ ATP 酶活性的检测及特征［J］． 中国中医基础医学杂志，1995，1( 2) : 39 －41．