中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的概念界定是：“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块”[1]。这是目前对于痔的概念认同度较高的一种说法。临床上中医药物保守疗法与西医外科疗法各有所长，疗效亦不尽相同。西医外科手术治疗能根除病源以解病患痛苦，但具一定创伤性且多伴有后遗症，大多患者较难接受此种疗法；中医药保守疗法具有多靶点治疗的特点，尽管起效较慢但是几乎无创伤且后遗症少，故临床上多数患者会选择中医保守治疗痔病。目前，临床上中西医治疗痔的方法有很多种，包括内服、注射、熏洗、外敷、针灸、外科手术治疗等。这些方法既可单独使用，又可联合运用；但临床上较少采用单一的诊疗方法，多采用联合运用，疗效更为显着。本文提及病因病机均为临床上痔病较为常见的几种病因病机，旨在探讨不同病因病机与其相应治法间的联系，为临床上辨治痔病提供理论参考。
1痔病考
1.1痔的概念
《山海经》最早提出痔这一病名。杨卫红[2]认为“痔”在中医古籍文献中包含三种不同概念。 （1）把人体孔窍中凡是有小肉突出的疾病均统称为痔，如《三因极一病证方论》云：“如大泽中有小山突出为峙。人于九窍中，凡有小肉突出皆日痔，不独于肛门边也，有鼻痔、眼痔、牙痔等”。这是我们祖先对于痔这一概念最原始的定义，这是在对生理病理缺乏基本认识的基础下得出的结论，参考意义小。
（2）所有肛肠类疾病的总称，历代医籍中关于痔的论述多指下窍之病，常见的肛门直肠疾病均统称为“痔”。这是在前人的观点上进一步发展而来，将所有肛门直肠疾病归统于痔这一概念，较为笼统。（3）现代医学上的痔。《诸病源候论·诸痔证候》里列举的“血痔”；《外台秘要》中引用许仁则论痔之说；《外科启玄》所述翻花痔及《外科大成》中对痔的症状详细的描述基本接近于现代医学意义上的痔病。
综上所述，祖国医学上所说的痔是一个广义、笼统的概念，将现代医学肛肠类病如肛屡、肛裂、直肠脱垂、直肠癌、肛门直肠先天性畸形等均纳入痔的概念之中，缺乏系统的认识。但是，随着临床经验的积累及实践的深入，古人对痔的认识不断演变发展，逐步接近现代医学意义上的痔病。
1.2痔的病因病机
《血证论》云：“魂门之病，有由中气下陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠者；有由肝经血热，渗漏魄门者，乃大肠之滞与各脏腑相连之义也”。这是《血证论》中对痔病病机的论述，条文所述病机为目前临床上痔病最常见的几个病因病机之一。此外，中医还认为痔的发生多与饮食不节、脏腑本虚、房室不慎、六淫致病及其他病因如久站久坐、负重远行、久泻久痢久咳、便秘、妊娠、分娩、月经不调或察受胎毒所致[3]。总的来说，痔病是由于外感六淫、七情内伤等各种原因致使脏腑功能失调进而引发的一系列病症，不外乎气虚、湿热、瘀血所致。现代医学则认为：痔的发病与肛门直肠的生理解剖位置、静脉回流阻力、炎症刺激、生活作息及饮食、年龄职业、遗传等因素相关，对其具体发病机制尚未明确。
2痔病常见的病因病机及其治法
2.1健脾益气、升陷固脱法
本法适用于因中气下陷、肺气虚所致的痔疮。气虚是肛门直肠疾病中的一个致病因素。《疮疡经验全书·痔漏症篇》云：“肺与大肠相表里，故肺蕴热则肛门闭结，肺脏虚则肛脱出，此至当之论。又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出”。这说明痔疮的发病除了大多数人所认同的脾虚中气下陷有关之外，亦与肺气虚相关，临床以脾虚升举无力较为多见，久病脾虚或素体脾胃虚弱为中气下陷无力升举的主要诱因。再如某些慢性疾病，病久耗伤气血致气血两虚，归根结底，气血互根互存，密不可分。
一方面，“血为气之母”，久病耗伤阴血，血虚则不能养气，不能载气；另一方面，“气为血之帅”，气虚则无力生血，无力行血，更无力摄血。对于素体脾胃虚弱，脾胃功能失常者，升降失序，中气不足，气虚下陷，无力摄纳，瘀血留驻，筋脉松懈致直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。症见内痔脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，便血鲜红或淡。初期症状不明显，溃后脓水稀薄，久不敛口。伴面色少华、头昏乏力、少气懒言或纳少便溏，舌质淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气、升陷固脱；方以补中益气汤化裁。方中黄芪、党参补中益气；当归补血；白术、甘草健脾和中；升麻、柴胡、枳壳升阳举陷；陈皮行气。 2.2行气活血、化瘀止痛法
本法适用于因气滞血瘀、寒凝血瘀而致的痔疮。《血证论》[4]指出：“气血中和，百病不生；一有怫郁，百病生焉”。瘀亦是肛肠病的一个重要的致病因素，痔疮多因气滞血瘀而成。肝失疏泄，情志郁结，气机失调，气滞血瘀不畅，经络阻滞，造成肛周血脉不通，血凝成团，排便时受压迫出血所致。
寒为阴邪，寒性凝滞，寒邪侵入人体，迫使气血津液、经脉凝滞，致气血不畅，血瘀因寒相结于下，阻滞不通，日久肛周瘀血凝滞，可发为痔疮。气滞瘀血阻络、寒致血凝均可发为痔疮，但临床以气滞血瘀为多见。现代医学证明[5]：“痔疮是肛门直肠底部静脉发生曲张而形成的一个或多个瘀血团”，故治疗需从解决静脉血管病变入手，这与中医活血化瘀法殊途同归，瘀去血止痔则消。临床症见肛门肿胀、内痔脱出肛外，甚者嵌顿，不能还纳，肛门紧缩，胀疼或坠疼，局部肛缘可有水肿，触痛。舌质紫黯，或有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。治宜行气活血、化瘀止痛；气滞血瘀方以活血散瘀汤加减。方中以当归尾、赤芍、桃仁、牡丹皮、红花活血化瘀止痛；枳壳、槟榔行气导滞，理气宽肠；延胡索行气止痛；甘草调和诸药。寒凝血瘀方以少腹逐瘀汤加减。方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药活血理气，气行则血活。
寒甚者加附子干姜增强温阳之力，瘀重者加桃仁、红花增祛瘀活血之功。
2.3清热利湿、消肿止痛法
本法适用于因湿热下注而引起的痔疮。湿为阴邪，重着黏滞，最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使气机升降失常，经络阻滞不畅。湿有内湿与外湿之分，临床上，痔疮大多由内湿而发，多因饮食不节，过食生冷、肥甘厚腻，消化不良而饮食积滞，久而化湿化热，损伤脾胃而生。湿性趋下，易袭阴位；如《素问·太阴阳明论》[6]云：“伤于湿者，下先受之”。一方面，湿热蕴积相结于下，气血凝滞，致魄门筋脉纵横，经络阻隔交错，肛门直肠周围形成血瘀脓肿，经脉受伤则下血。另一方面，湿热下注大肠引起肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚于肛周，亦可发为痔疮。临床症见痔核脱出难收，肛门胀痛，肛外下血污浊，大便秘结，小便不利，常伴肛门灼热，潮湿，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，消肿止痛；方用内疏黄连汤加减。方中黄连、黄芩、栀子、苍术清热燥湿；大黄泻热通便；槐花、地榆凉血止血；天花粉、白芍养阴生津；甘草调和诸药。加蒲公英、金银花增清热之力；加木通、泽泻利尿化湿；加赤芍、延胡索活血止痛。
2.4清热润燥、凉血止血法
本法适用于血热肠燥而引起的痔疮。《医宗金鉴·卷六十九》[7]云：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也”。燥性干涩，易伤津液，侵入人体最易损伤津液，进而出现各种干燥、涩滞的病症；如《素问·阴阳应象大论》[5]云：“燥胜则干”。燥易伤肺，肺为娇脏，喜润恶燥。又因肺与大肠相表里，燥邪致肺津耗伤，无以下润大肠，肠道失润，主津功能失常，故见大便干结。因为肠道失润，大便干结难出，排便时不慎用力过猛，所以引起肛门裂伤或擦伤痔核而引发便血。症见大便秘结，便中带血，色泽鲜红，滴血或射血，常伴肛门瘙痒，舌红苔黄，脉洪数。治宜清热润燥，凉血止血；方以凉血地黄汤加减。方中生地、地榆、槐花、赤芍、黄芩清热凉血止血；防风专治肠风便血；生地、当归尾、天花粉润肠通便；枳壳理气宽肠；甘草调和诸药。大便干结排便不爽甚者加郁李仁、火麻仁增强润肠之功。
案刘某，男，46岁，2012年7月24日初诊，发病节气：大暑。便血半月余，加重2d。患者自述有痔疮病史2年，两年来病情反复不稳定，时好时坏，寻医多次，疗效甚微。每逢过食辛辣燥热之品则发病，多与病发前的饮食相关。近日病发，便血，影响生活工作，前来就诊。患者自述4d前因饮酒及过食辛辣食物致大便秘结，排便困难，便血且血色鲜艳，呈滴出状。排便时痔核脱出，便后可自行复位，伴有疼痛，坐卧不安，口干口苦，尿黄赤短不畅，舌红苔黄燥，脉洪。肛门检查可见齿线上方截石位7、11点内痔突起，其中7点充血明显。中医诊断为血热肠燥型内痔，治宜凉血止血、润肠通便。处方：槐花15g，地榆15g，黄芩10g，佩兰12g，防风12g，侧柏叶15g，紫珠草25g，蒲公英15g，生地黄15g，当归尾9g，天花粉12g，火麻仁15g，郁李仁15g，枳壳12g，甘草6g，日1剂，共6剂。配合熏洗坐浴外治法：明矾20g，芒硝35g，五倍子30g，蒲公英40g，毛冬青30g，两面针30g，薄荷（后下）20g，水煎熏蒸，每天2次，每次20~30min，连用6g。
二诊，出血止，大便变软，原方去火麻仁、郁李仁、枳壳，加生地至16g、加熟地15g、白芍15g滋阴养血，防清热太过耗伤阴液。拟共6剂以善后，巩固疗效，随访服药后诸症皆愈。嘱患者平时晨起喝一杯温开水，并养成餐后排便的习惯，平日需忌口，注意饮食清淡，忌辛辣燥热等强刺激性食物，多食富含纤维食物，避免久坐，同时注意肛门会阴部清洁，每天定时用热水擦洗患处。
本案是典型的津亏肠燥型内痔，采用内外结合的治疗方法表里同治，治则：凉血止血、补阴生津、润肠通便。方中槐花、地榆、黄芩清热凉血止血；蒲公英清热解毒，消肿散结；防风专治肠风便血；紫珠草止血消炎；生地黄、当归尾、天花粉、火麻仁、郁李仁润肠通便；枳壳理气宽肠；加侧柏叶增强凉血止血功效；黄芩、佩兰化湿醒脾除夏季湿邪；甘草调和诸药。二诊，诸症瘥，原方去火麻仁、郁李仁、枳壳避免黏腻通润过度，加生地、加熟地、白芍共奏滋阴养血之功，防清热太过耗伤阴液。
2.5其他
临床上除了上述几种常见病因病机外，还有情志内伤、饮食不洁以及房事过度等其他诱发痔病的病因病机。七情内伤，忧思郁怒而发病较为多见，如大怒伤肝，肝气郁结。忧思伤脾，脾失健运，湿热相结，下注大肠，继而发生肛门疾病。诊疗时应让患者从自身情志调控做起，嘱患者平日保持心情舒畅，避免情绪过度波动。其次，过食肥甘厚腻、辛辣等刺激性食品，致脾胃运化失职，生湿生热，气血不和，湿热瘀血壅结肠道，引起肛门痈疽。应嘱患者清淡饮食，忌烟酒。再者，亦可因房事不节，纵欲过度，肾精亏损，冲任失调，精失所养造成身体羸弱，无力抗邪，毒邪入侵下注肛门而引发痔疮。应嘱患者保精节欲，房事有节，忌纵欲过度。
3讨论
当前，痔疮发病率居高不下且有上升之势，已严重影响到患者日常的生活起居、工作学习，甚者影响患者家庭和睦，对患者生活质量造成巨大影响。
因此，如何摆脱痔疮的困扰成了患者们所关注的热点。中医认为，痔的发生多与饮食不节、脏腑本虚、房室不慎、六淫致病等有关。究其源不外乎气虚、湿热、瘀血所致，但临床上较少见由单一的致病因素引起痔病，多由两种或两种以上的病因相携来袭，合而致病；如湿热瘀血夹杂亦或气虚瘀血相合而来，故诊治需细细辨证，区别对待，以防误诊漏诊。本文列举了临床上较为常见的四种病因病机，中气下陷、肺气虚对应治则健脾益气、升陷固脱；多因久病脾虚或素体脾胃虚弱，再者因慢性疾病耗伤气血所致，故此需补益中气，让气得摄血防痔核脱漏下垂。
气滞血瘀、寒凝血瘀对应治则行气活血、化瘀止痛；多因肝失疏泄，经络阻滞，肛周血凝成团，排便时痔核受损，治疗应在活血化瘀的基础上辅以疏肝行气通络之药。此外，寒迫使经脉凝滞，血瘀阻滞于下，日久肛周瘀血发为痔疮，治疗首应温经散寒，寒去经络通，气血行则瘀自散。湿热下注对应治则为清热利湿、消肿止痛；多因湿热蕴积或下注大肠，气血凝滞，肛周经脉受伤而下血。治疗主要以清热利湿为主，凉血止血为辅。血热肠燥对应治则清热润燥、凉血止血；多因燥伤肺津，肠道失润，故见大便干结难出，排便不慎而致肛门痔核受损而便血，治以滋阴润燥，通润肠道，再辅之以凉血止血。痔病有长短寒热虚实之分，错综复杂，临床表现不一，故临证需审证求因，遵循整体观念，顾全大局，辨证论治。今笔者糅合各家学说再统一梳理，抒己拙见，今斗胆呈上拙作，望能为各位所纳，恕笔者才疏学浅，拙作幼稚，恳请各位斧正，不胜感激!
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