肛瘘为肛门直肠瘘的简称,中医亦称肛漏,是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,多由肛门痈肿溃破后出现脓水淋漓、久不收口之症;该病是临床最常见、最多发的肛肠疾病之一,仅次于痔疮,占肛肠科病例的16%-36%[1];肛瘘的发病,常影响着人们的生活质量及身体健康.对于肛瘘的治疗,手术时根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择手术方法.切开法与切除法治愈率较高,但由于对肛门周围组织、肌肉损伤较多,常会出现肛门缺损、肛门失禁、黏膜脱出或肛门狭窄等后遗症,给患者带来新的痛苦.为此在肛瘘治疗过程中应尽量减少对肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时应避免肛瘘的复发.中医治疗肛瘘历史悠久,在手术方法选择上灵活变通,尽量避免后遗症发生,充分体现了广义"微创"理念.
肛瘘中医"微创"治疗传承
1. 切开法 切开法是用刀剪切除瘘管组织,使组织重新生长,瘘管愈合,肛瘘痊愈.早在汉代《五十二病方》中就有记载:"巢塞直者,杀狗,取其脬,以穿龠,入直中,炊之,引出徐以刀去其巢"[2],就是采用牵拉之法使肛瘘病灶暴露,然后将其切除的肛瘘牵引切开术.此外唐代《千金翼方》曰:"破痈口,当令上留三分近下一分,针唯令极热"[3],明代《古今医统大全》:"脉陷为漏,留连肉腠 是气不能荣运,遂作死肌,经久不愈,疮口不收 大抵漏疮多生于肛门之畔 《集验》治法或灸百壮令开,或用针开之"[4],从上可知,肛瘘切开法自古有之,沿用至今.该法对于低位简单性肛瘘,因为切除肛周组织较少,不影响肛门括约肌的功能,同时创面相对较小,创面愈合快,治愈率高.而对于高位复杂性肛瘘,因支道众多,采用切除法对肛周括约肌及周围组织损害过大,容易影响肛门功能,不适用该法.
2. 挂线法 挂线法是应用药制丝线、纸裹药线、医用药线、橡皮筋线等材料,采取挂线法以剖开瘘管或窦道的一种治疗方法.该法既能对瘘管起到引流作用又可达到瘘管切除目的,同时还不易造成肛门失禁.明代徐春甫在《古今医统大全》针对远端之瘘,采取了挂线疗法"药线治法,治外痔并漏囊痈、悬痈、臀痈.芫花入土根(不拘多少,捣自然汁于铜铫内,慢火熬成膏,以生丝线入膏再熬良久,膏浓为度,线阴干,膏留后用) 一漏并三痈,不论疮孔数十,但择近肛者,以马莲草探之.若一孔通肠者,先将银条曲转探入谷道,钩出草头,将线六七寸,一头挽成活套,扣以不挽,线头系草上,引过大肠解线头,穿活扣内,出寸长,系三钱四五分铅锤,悬空坠之,坐卧方便使不黏衣,可取速效 若七日及落线后,旁疮有未干,此原肠僻,非止一口,仍要再穿.若穿不动者,以纸捻蘸代针散顶至痛,即曲折处三二次通,即穿线,其线落下,再用生肌散"[4];可见挂线疗法可用于多部位的各种瘘管.另清代《外科大成》也云:"凡用挂线孔多者只先治一孔,隔几日再治一孔.
如线落口开者.敷生肌散"[5].《医门补要》载有"用细铜针穿药线,右手持针插入漏管内,左手执粗骨针(要圆秃头镌深长槽一条,以便引针)插入肛门内,钓出针头,与药线打一抽箍结,逐渐抽紧.加钮扣系药线梢,坠之七日管豁开,掺生肌药一月,收口.如虚人,不可挂线,易成痨不治"[6]进一步改进了挂线方法,使操作较前者更加简单易行,疗效确切.该法适用于治疗复杂性肛瘘,为减小复杂性肛瘘术区创面、降低创面愈合时间、减少术区伤口出血、保护肛门生理功能等提供了较好思路.以上两法是"微创"理念在肛瘘中的具体体现,但对于体虚不能耐受者则不适用以上两种手术治疗方法.
3. 插药脱管法 插药脱管法是借助药捻或药钉来腐蚀瘘管内坏死组织,然后在瘘管中填塞生肌类药使组织生长、瘘管愈合的方法.唐代《千金翼方》就有:"取鸡子三颗,米下,蒸半日出,取黄,熬令黑,先拭疮汁令干,以药纳疮孔中,不过三度"[3]的肛瘘插药脱管法.至北宋《太平圣惠方·卷第六十》的记载更详:"治痔下脓血,有疮窍 以铫子先熔蜡作汁,后入砒霜,搅和令匀,看疮口大小,捻为条子,每于发时,用效"[7]即将砒霜溶于黄蜡中,捻为条子,置入痔漏疮窍中.随后历代医书也多有该法记载,宋代《杨氏家藏方》有"治痔漏有窍子者.铜绿(别研)、白矾(别研)、密陀僧(别研)、降真香、楮叶,各等分为细末,每用少许,以纸絍蘸药,捻入痔漏窍中"[8];明代《证治准绳》治漏疮方后附有"看疮孔大小,用隔年麻黄根,刮去粗皮,槌软捻成绳子,捻人孔中至不可入而止,日浅一日"[9],以上各医家所述治疗痔漏的方法不尽相同,或将药物放纸上插入管窍之中,或直接捻成条子、药柱,塞入管窍中,然后"其管即随药条脱去".插药脱管法为中医治疗肛瘘特色外治疗法,是典型的肛瘘中医微创疗法;它免除了刀针切开、挂线对肛门所造成之损伤,适用于"素体虚弱",不能耐受手术创伤的患者.
肛瘘中医"微创"治疗临床运用
1. 肛瘘的病因病机 元代朱震亨《丹溪心法》记载"漏者,诸瘘之溃漏也 大抵外伤四气,内窘七情,与夫饮食乖常,染触蠢动含灵之毒,未有不变为漏疮,穿孔一深,脓汁不尽,得冷而风邪并之,于是涓涓而成漏矣"[10];清代《医宗金鉴》也云:"痔疮形名亦多般,不外风湿燥热源,肛门内外俱可发,溃久成漏最难痊"[11],分别指出风、寒、燥、热等外邪之气以及情志不畅是肛瘘发生的一大病因.其次明代《外科正宗》:"夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门结成肿块"[12],指出肛瘘的发生与饮食醇酒厚味、劳苦过度有关.再者,隋代《诸病源候论》又有"痔久不瘥,变为瘘了"[13],提出痔病长时间不能治愈,最终也会变为肛瘘.
其病机则多为湿热下注大肠,如清代《医门补要》所说:"湿热下注大肠,从肛门先发小疙瘩,渐大溃脓,内通大肠,日久难敛,或愈月余又溃,每见由此成痨者.乘初起服清热内消散数帖,可愈.若先咳嗽而成漏者不治"[6].其次肛瘘的又一常见病机为气血凝滞,如隋代《诸病源候论·瘘病诸候》中记载"但瘘病之生,或因寒暑不调,故血气壅结所作,或由饮食乖节,狼鼠之精,入于府藏,毒流经脉,变化而生.皆有使血脉结聚,寒热相交,久则成脓而溃漏也"[13].
由上述文献中可以看出,在肛瘘的发病过程中,不仅有肛周局部病理变化,同时局部病变与整体的变化也密切相关.由于外邪侵袭、情志损伤、饮食不节、久病失养等导致机体阴阳失调,气血运行不畅,正气损伤,邪气因虚而入,进而郁久化热,热盛肉腐而成脓,脓液穿肠、贯臀而形成脓肿、肛瘘.
2. 肛瘘中医"微创"治疗临床运用 肛瘘疾病较难自愈,需借助切开、挂线或插药脱管等法治疗,但临床治疗应当立足中医整体观,尽量减少对肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,避免肛瘘复发;时刻体现"中医微创"理念.具体运用,切开法就是将肛瘘形成的皮下瘘管及皮肤全层切开,使切开组织由基底部重新生长,最终使瘘管治愈.直接切开法对于低位肛瘘即感染内口在齿线处,肛瘘管道直行且管道单一时使用较为合适;对于肛瘘管道复杂,感染内口众多且内口位置较高,位于齿线上肛管直肠环处,直接切开患者皮肤损害较大,且有可能损伤肛门直肠环,最终破环肛门功能,造成大便失禁而影响患者生活质量.对于这类复杂性肛瘘,则可以采取挂线法,依靠挂线逐渐收缩的机械作用,使挂线内的组织因缺血逐渐坏死,瘘管慢慢被剖开,使引流通畅,从而防止急性感染的发生.这种逐渐剖开瘘管的方法,有以下优点:①被挂线以内的组织,在逐渐切开的过程中,基底创面也逐渐开始愈合,括约肌虽然被切断,然而断端已被瘢痕组织所固定,断端不致因切断而回缩,致使分离太大.②挂线法使愈合后瘢痕相对较小,不会引起肛门失禁.③挂线还对创口引流有着十分重要的作用,既能达到引流目的,又可以腐蚀机化的瘘管管壁,有利于组织再生、管道闭合.对于素体虚弱,用切开法、挂线法不能耐受者,可用插药脱管法,其借助药捻或是药钉插入瘘管,再通过药物作用将其皮下瘘管的坏死组织腐蚀祛除,然后再辅以生肌类药物纳入瘘管当中,促使组织生长使瘘管愈合.肛瘘中医"微创"治疗的临床应用前景.
手术是治疗肛瘘的一种重要手段,目前临床使用的肛瘘手术治疗方法多种多样,然而在术后创面大小、愈合时间、术后复发程度、肛门括约肌功能恢复等或多或少都存一些问题,从而使部分患者的生活质量受到严重影响.肛瘘中医微创治疗,不仅能最大程度地避免对肛周括约肌的损伤,减轻患者术后痛苦,而且尚可提高治愈率,降低复发率;进而提高患者的生活质量.除此之外,肛瘘中医微创治疗,还具有术后创面损伤小,愈合快的特点,能有效避免肛门失禁、肛门畸形等临床常见并发症.目前临床正在摸索及使用的浮挂引流药线法、切开对口引流挂线术、药捻置管引流等治疗方法[14-17],都是中医传统肛瘘治法的进一步改进或延伸,不仅体现了广义"微创"理念,而且在临床也取得了较好的疗效.
总之,肛瘘中医传统治法有切开法、挂线法以及插药脱管法,以上三法立足中医整体观念,充分体现了广义"微创"治疗理念,堪称肛瘘中医微创治疗法则.该法因治疗创面小、修复快,肛门功能损伤小的特点,在未来定会成为肛瘘治疗的主流.
参 考 文 献
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[9] 明·王肯堂.证治准绳.北京:人民卫生出版社,1993:215
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[12] 明·陈实功.外科正宗.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:7-72
[13] 隋·巢元方.诸病源候论.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:159-163
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