消渴之名首见于《素问·奇病论》,曰“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。长期以来,主流看法认为消渴为病,以阴虚为本,燥热为标,多数消渴病患者辨证为气阴两虚,治疗始终以清热养阴为根本大法。其中影响较大的是孙思邈创立的黄连丸、猪肚丸治疗消渴,而黄连这味苦寒药,也为历代治疗消渴病的医家所推崇。随着西药加滋阴清热中药的长期运用,消渴患者症状逐渐演变为神疲乏力、少气懒言、口干欲饮等,病情进一步发展,患者可出现形寒肢冷、阳痿早泄、疲乏无力、自汗盗汗、耳鸣眩晕等明显阳虚症状。究其原因,无外长期服用苦寒类药物,阴寒过偏损伤脾肾阳气所致。笔者认为,消渴病之病机主要为三焦不畅、气机鼓动不利,治疗当以温肾和通利三焦为法,现探析如下。
1 肾与三焦失常为消渴病之病机
1.1 三焦为水火气机之通道
三焦为六腑之一,是水液、诸气运行之通道。首先水液的输布是在脾、肺、肾诸脏的共同作用下,以三焦为通道,从而把水液输布于全身,为人体所用。如《灵枢·五癃津液别》中所云:“水谷皆入于口,其味有五,各注其海,津液各走其道。故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者为液。”津是人体中性状较清稀、流动性较大,布散于皮肤、肌肉和孔窍之中,起着滋润作用的水液物质,主要补充人体每天所失水分。而液为人体精华,性状较稠厚,流动性较小,灌注于骨节、脏腑、脑髓之中,濡养人体,是人体元阴的有益补充。
津液的化生和运行都是在气的作用下完成的。没有气的推动,水液不能运行,没有气的化生,水液不能为人体所用。气通过三焦充斥于人体各处,是人体生理功能正常运行的重要保证。而《素问·阴阳应象大论》又言“壮火食气,气食少火,少火生气,壮火散气”,火是气生的基础,气的生成和行使职能,离不开火的资助和支持。
五脏六腑皆有火,这样才能保证其功能的正常运行。而脏腑之火都根于肾中先天之火,肾中之火为其他脏腑之火种。肾中火足,其他脏腑补给有源,肾中火衰,则其他脏腑后继乏源,失于温煦而现脏寒。
肾火对其他脏腑的补充都是通过三焦之通道来实现的,三焦也是人体元阳之火交互的通道。如《难经本旨》讲:“所谓三焦者,于膈膜脂膏之内,五脏六腑之隙,水谷流行之关,其气融冶于其间,熏蒸膈膜,发达皮肤、分肉,运行四旁。”这里的“熏蒸”就是指气和火在三焦之间的作用过程而言,而徐灵胎在《医学源流论·君火相火论》中也明确指出:“肾火守于下,心火守于上,而三焦为火之道路,能引二火相交。”
1.2 肾与三焦相通 肾与三焦因元气而联接,《难经》有云:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之下根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”肾和三焦,一个是元气储藏之处,一个为元气运行之所,两者互为元气正常运行的基础和条件。李木延在其《医学入门》中明确提出了肾和三焦相通的理论。
元气在人体运行,经过五脏六腑,遵循厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水的六气规律左升而右降。《灵枢·脉度》云:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休。”元气不衰,三焦通道环境良好,则人体气机才能升降有序,生、长、化、收、藏的生理变化才能与自然规律相合而顺利进行。若元气运行不畅,则是各种疾病的根本起因。正如《素问·举痛论》所言“百病生于气也”,《景岳全书·诸气》中也讲“凡病之为虚为实,为寒为热,至其病变,莫可名状,欲求其本,则止一气足以尽之。
盖气有不调之处,即病本所在之处也”。人体元气,来自于先天和后天的充养,储藏于肾府之中,供给人体各种消耗所需。三焦所进行的一切生理活动,所需要的温煦、推动、气化作用,都来源于肾。肾中元气旺盛,动力充足,则三焦道路通畅,三焦中津、气、精、血输布、流变正常,归于正化而不留于体内。元气虚弱,先天不足,后天起居不慎、饮食不节,三焦气化失权,则三焦道路瘀滞。而三焦不通,脾所化生之精微及肺纳入之清气都不能通过三焦的沟通、交融作用充实于肾府,肾府不充,元气日衰,继而会加重三焦的无序与壅阻。
1.3 消渴病病机释析
“三消”理论是消渴病重要的理论基础。历代医家都认为,饮食不节、禀赋不足、情志内伤、劳欲过度等都是构成糖尿病的致病因素。
而这些因素都可导致三焦气机郁滞,其通行水火的功能受到影响,脏腑功能不振,从而使进入人体的水谷精微及人体代谢物质流变障碍,精微物质不归正化,代谢过程不能顺利进行,非代谢终产物滞留于体内,形成湿、痰、浊等病理物质,终使上下阻隔,形成消渴。
而在三消病机之中,很多医家都非常注意肾脏功能衰弱在消渴形成中的重要作用。如张景岳强调“三消证……多有病本于肾,而无不由乎命门者”,指出三焦气机不通畅的根本原因还在于肾。而《医贯》对消渴病机这样解释:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气不能熏蒸,上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴。”近代《柳选四家医案》中提到消渴的治疗时,更是明确指出,“每有渴饮溲多,用温药而愈”。
因此消渴病分析辨证之时不能忽略肾功能失常在其中扮演的重要角色。
2 治疗消渴以补肾为经,畅通三焦为纬
消渴病机,一是水谷精微化生、上承动力不足,无以为济;一是上下道路不通,各种营养物质转化输布的环境不佳。针对于此,温阳法治疗消渴,主要是从温、通两种手段着手。一方面,使用黄芪、红参、山萸肉、仙灵脾等药物温阳化气,加强津液输布的动力;另一方面,使用柴胡剂、熟附子、吴茱萸、生姜等药物,和解少阳枢机,温通助阳,散寒除湿,适当佐以化痰、活血药物,打开三焦阻隔,疏通上下、内外交往的道路,为气、血、津、液的化生及输布创造有利环境。
2.1 益肾助阳 肾为先天之本,藏真阴而寓真阳,为水火之宅,肾火蒸化肾水,以滋养五脏之阴,使之滋润而不燥,水火相济,阴平阳秘,生化无穷,而无消渴之虑。若禀赋不足,肾阳亏虚,命门火衰,不能蒸化阴液以荣养五脏,则五脏脆弱。阳化气,阴成形,若肾阳虚不能蒸精化气,肾气不足又不能化津液上润肺胃,则肺胃燥热,亦可出现口渴喜饮、多食善饥等消渴标急之象。
温阳法治疗消渴病,最早见于《金匮要略》中,曰“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。刘完素治消渴寒凉之中不忘温阳之法,其葛根丸及三消通治方人参白术散中亦用有附子或官桂之类温热之品。戴思恭《证治要诀》主张消渴病机为上热下冷,治疗上则不离温肾,强调“诸消不宜用燥烈峻补之剂……宜用黄芪饮吞八味丸或元菟丹,或小菟丝子丹,又竹龙散皆可”。林佩琴同样善用温肾之法,他在《类证治裁·三消》中云:“唯引火归原,宜八味丸,使火归釜底,水火既济,气上熏蒸,肺受津润,渴病自止……火衰不能化气,气虚不能化液者,益火之源,加减肾气丸,或八味丸、右归饮。无火而滑,小溲无度者,益阳固阴,鹿茸丸。
喻昌在《医门法律》中谆谆告诫后学:“治消渴病,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。”消渴疾病,内热多饮为消渴表象,如不能求本溯源,只一味清热或滋腻,无疑雪上加霜,犯了虚虚之戒。《黄帝内经》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”阳气充盛的人,生机旺盛,阳气衰减,则人的机能亦随之而衰,各种疾病纷至沓来,消渴亦如此。姜、桂、附,对于阳虚患者,能够补火消阴,却病延年;对于阴虚患者,只要配伍适当,不但不会伤津耗液,还能够促进津液回生,从而起到阳生阴长的作用。
在温肾助阳治疗消渴病的现代临床研究中,黄河清等[2]根据阴阳相互滋生的理论,采用具有温肾阳益肾气、滋肾阴济肾水作用的金匮肾气丸加味治疗Ⅱ型糖尿病38例,治愈8例,显效16例,有效12例,无效2例,总有效率94.7%。黄腾蛟[3]注意到消渴患者长期患病或血糖控制不理想者可出现不同程度的阳虚及血瘀现象,因此他采用温阳化瘀法治疗糖尿病32例,结果显效13例,有效14例,无效5例,总有效率约84%。
2.2 畅通三焦
柴胡剂一直以来都是和解少阳的主要药物。柯琴首先将和解少阳枢机之学说,与三焦气机之出入、相火之游行联系起来。之后的高学山也强调三焦气机相火之升降出入为病,他认为柴胡剂能理内外出入、上下升降之机,开通少阳三焦,使领肾气之相火通行于人体内外。
唐容川推崇以三焦水火之说阐发少阳证治,他强调,“邪在腠理,出与阳争则寒,入与阴争则热,故往来寒热。胸胁是膈膜连接之处,邪在膈膜,故胸胁苦满。少阳胆火游行三焦,内通包络,火郁不达,故默默。凡入饮水俱从胃散入膈膜,下走连网,以入膀胱。凡入食物,化为汁液,从肠中走出,以达各脏。邪在膜油之中,水不下行,则不欲饮,汁不消行,则不欲食。心烦者,三焦之相火,内合心包也。喜呕者,三焦为行水之府,水不下行,故反呕也。或但合心火,为胸中烦,而水不上逆则不呕。或三焦之火,不能消水则渴,或肝膈中之气,迫凑于腹内网油之中,则腹中痛。
或邪结于胁下两大板油之中,则胁下痞满。或三焦中火弱水盛,水气逆干心下膈膜之阴,则心下悸。或三焦之府不热,则不消渴,而邪在三焦之表,居腠理之间,则身有微热。或从膈膜中上肺冲咽喉,为痰火犯肺,则咳。总之是少阳三焦膜中之水火郁而为病也,统以小柴胡汤散火降水主之。各演其证之所见,而随证加减,无不确切。
刘力争等[5]选取符合糖尿病西医诊断标准,又有体形偏胖或中等,口苦咽干或烦渴欲饮,口黏或口干不欲饮,头晕目眩,胸胁苦满,或心烦喜呕,或口渴不呕,腹胀纳呆,倦怠乏力,苔白腻或黄,脉弦等症状的患者120例,治疗组给予小柴胡汤配服盐酸二甲双胍片(DMG),对照组予预混型诺和灵30 R人胰岛素皮下注射,治疗前后分别检测空腹血糖、餐后2h血糖、空腹胰岛素、总胆固醇、甘油三酯、血液流变学指标等,结果显示,治疗组各项指标均优于对照组。
综上所述,肾阳不足与三焦不畅是消渴病的又一主流病机,益肾助阳、畅通三焦是消渴病的重要治法之一。
参考文献:
[1] 徐学功,蔡永敏.温阳法治疗消渴病的古今文献研究[J].中医文献杂志,2002,(3):46.
[2] 黄河清.金匮肾气丸加味治疗气阴两虚Ⅱ型糖尿病[J].新中医,1995,(9):39.
[3] 黄腾蛟.温阳化瘀治疗糖尿病临床观察[J].福建中医药,1998,29(5):3.
[4] 刘英锋,胡正刚.小柴胡汤主治功效古今评[J].江西中医药,2004,35(2):40.
[5] 刘力争,陈强,张中新,等.小柴胡汤合二甲双胍治疗2型糖尿病的临床研究[J].卫生职业教育,2008,26(10):140.